政府与商业保险合作，共同推进中国医疗保障体系改革

政府与商业保险合作，共同推进中国医疗保障体系改革

瑞士再保险公司　杨宇霆

§1　概要

中国目前的医疗保障体系包括3个主要部门:风险承保机构(包括商业保险公司和社会保险机构)、民众和医疗服务机构．要发展一个可持续的运作模式，就是要平衡各部门之间的经济诱因．对监管部门来说，实现这种平衡，正是改革中国医疗风险转移体系的第一步．

在中国，商业保险公司与社会保障部门的合作关系刚刚起步．商业部门已开始参与实施社会医疗保险方案．一些保险公司已担当第三方管理者，协助地方政府更有效地提供社会保险方案．另外一些保险公司更愿意承担医疗融资风险．加强政府与商业部门更有效的合作，以构建可持续医疗保险系统，是顺理成章的下一步．

保险业的参与，可以提高民众得到医疗服务的可及性，并降低城乡差异．政府可通过法规、推出税务优惠或保费补贴等手段，扩大参保人口，帮助解决逆向选择．但要同时鼓励在保险产品中，加入控制赔付的机制．商业保险公司由于有经济动机而与医院和其他医疗机构讨价还价，以寻求最具成本效益的方案．在医疗融资体制中，市场力量可以成为重要且宝贵的工具．

要完善医疗保险体系，中国仍须克服诸多困难．目前，商业部门只能通过地方政府有关部门间接参与城镇的补充医疗保险和新型农村合作医疗，这并不是最好的安排．各方的经济动机还需要理顺．应避免社会医疗保险与商业保险部门的竞争，把政府与商业部门建成为一个具有一致性的、多层次的医疗保险系统．

卫生系统自身应不断完善，减低不必要的服务和相关的保险赔付．经济诱因的不协调，最终妨碍融资模式的有效运作．按当前实行的医疗费用报销模式，会造成保险部门和医疗服务机构不一致的行为．医疗服务机构希望提高来自医疗费用的收入，而风险承保机构则疲于应付不断高涨的赔付率．应改革医疗服务机构的激励机制，提高医与保行为的一致性，诱导正确的医疗行为，发展新型医疗保险合作模式．

要建成一个具协调性的模式，相关各方应该共同致力于增强医疗保险科学运营的软硬件设施．政府可以鼓励建立第三方管理机构，以提高行业运营标准．中央政府可以采取必要的政策，包括建立适当的机构和法规，将商业部门的参与作为医疗保险运作的指导原则之一．

中国政府与商业保险之间进行的医疗保险合作，可以成为其他发展中国家的参考模式．有关部门和行业组织应加强合作，共建一个新型的卫生保健综合发展的策略．

§2　健康保险对医疗改革的贡献

商业健康保险是中国卫生保障架构的一个重要部分．根据2003年中国卫生部的调查，约6%的城镇人口及8%的农村人口已购买商业医疗保险．在1999年至2006年期间，健康保险(包括重大疾病及医疗费用保险)保费总额的年均增长率达40%．尤其在2001年中国入世后，随着保险市场的开放，健康保险有着显著的增长，见图1．短短几年间，商业保险公司(多为中国国内公司)在市场推出超过千种健康保险产品．保费增长说明，由商业原则运作的风险分散机制极受民众欢迎，预计商业健康保险的全民覆盖率在今后几年将会得到进一步提高．

商业健康保险一般是由人寿保险公司提供．健康保费种类与其寿险组合密切相关．例如，那些在个人市场拥有较大市场份额的公司预计将获得更多的来自附加保单的保费．自2002年年底以来，产险公司亦获准销售短期健康保单．过去两年，在中国保监会的鼓励下，专业保险公司纷纷成立．中国首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司于2005年开始作为独立实体，接纳保费收入，截至2006年，中国共成立了4家专业健康保险公司．广大的中国市场也吸引了一些国外大型的专业健康保险公司落脚．

图1　人身保险保费规模比较

资料来源:中国保监会．

2．1补偿型计划仍存在困难

2006年中期，中国保监会与瑞士再保险公司对中国健康保险业进行了一项调研．对健康保险市场中份额较大的保险公司进行问卷调查，该问卷对健康保险业务的保费收入、赔付及投保人数等重要数据进行搜集与分析．也把初步的研究成果向保险业界、专家代表发表，供他们讨论，以提高研究结论的真实性．此举加深了对健康保险业务当前状况的了解，提供了就健康保险市场有据可依的观点．

2005年，健康保险的保费总额达312亿元，其中70%是与个人业务有关．此外，超过70%的个人健康保险产品作为寿险保单的附加险出售．按保费计算，81%的个人健康业务来自重大疾病的保险计划，这类保险无需支付实际医疗费用即可进行索赔．在中国，大多数长期重大疾病计划为人寿保险计划的一部分，需要提前偿付部分或全部身故赔偿责任．

相反，2005年费用补偿型保险占团体健康保险市场的90%，见图2．这些保单按机构单位编制，承保对象为私营及国有企业的雇员．商业保险公司也与地方政府合作，推行企业大额补充医疗保险，成为推动城镇医疗保险的重要一类．可是，当前个人市场保单中费用补偿型计划所占比例比较低，其主要原因还是经营个人费用补偿型产品普遍成本较高．重大疾病保单价值看似较高，但加上社会保险的保障范围可能与商业健康保险相近．

2005年，个人费用补偿计划、定额给付计划及重大疾病保单的新增保费中位数分别为每单756元、459元及2 191元，见图3．医疗保险市场仍处于萌芽阶段，产品需不断更新．各公司之间每份保单的保费收入也相差极大．就费用补偿型计划而言，6家公司个险新单的每单保费从192元至2757元不等，基本反映了这些公司提供的产品保障内容的差别．

重大疾病保险的利润看似很高，但这些产品长期的经济价值还不是太成熟．重大疾病计划的平均保费通常较高，对追求保费规模的保险公司特别有吸引力．此外，经营重大疾病产品对管理的要求相比涉及医疗开支的产品而言要低得多．

图2　2005年按保费计算的产品分布

资料来源:瑞士再保险公司研究项目数据．

图3　新单平均保费

资料来源:瑞士再保险公司研究项目——保险公司调查数据．

目前，费用补偿型产品的收益率对保险公司而言并不太有吸引力．平均而言，个人及团体补偿型计划保单组的赔付比率要高于定额给付计划业务．在赔偿环节内，团体业务的索赔率高于个人业务．也就是说，团体及个人费用补偿型计划在中国市场中盈利性很低．据了解，一些短期保单(主要是团体保险)的赔付比率超过100%．

2．2　政策环境不明朗

尽管商业保险规模迅猛发展，但多数健康保险计划的保障范围局限于重大疾病而不是医疗费用．从公共政策角度来看，以重大疾病或其他定额给付计划代替费用补偿型计划未必是最好的解决方案．此外，在当前的政策下，商业保险公司面对的政策环境不明朗，社会保险与商业保险的经营范围分工不清楚，限制了它们对整个社会保障系统的贡献．

1998年，中国国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》．到2005年年底，覆盖了1亿城镇职工与3 700万退休职工，约占全国人口1/10．按“十一五”规划，政府希望到2010年把覆盖人口扩大到3亿．

在其他以全民健康保险为主的国家，商业医疗计划的目的一般是提供补充医疗项目，如非紧急手续．在中国，政府还未为强制性社会医疗保险与自愿性的商业保险作区分和定界．在当前政策下，商业保险公司只能通过地方部门间接参与城镇地区的补充医疗保险计划．另外，可能因为“大政府”观念，一些地方部门加大经营规模，超越基本范围，强制补充保险并自我经营．这与国际潮流相违，限制了商业保险对国家社会保障体系所能作出的贡献．

2．3　推动政府与商业部门合作

2006年6月，中国国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(简称《意见》)(国发［2006］号)，明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分．《意见》并没有详细提供具体的方法，但其中一个可行的模式是政商部门合作模式(publicprivate partnership)，即邀请保险公司管理政府主导的保险计划．另外，政府可以清楚界定社会保险与商业部门的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障机制．

保险公司可利用其专业知识，来推行社会保险计划．对在山东省的一项对照研究发现，保险公司在控制医疗费用方面作出了重大贡献，见图4．鼓励医院竞标保险合约、实施定额支付方法及药品报销目录系统，有助于控制网络医院^[1]的医疗费用．尽管有证据表明保险公司可有效推动社会保险计划的实施，但目前商业保险公司参与社会医疗保险系统的范围和规模仍然有限．

图4　1999年淄博及南通市每病例平均医院收费

资料来源:Meng Q et al．(2004)，Health Policy．

中国实际上也不乏成功的政商合作模式范例．在福建省厦门市，中国太平洋保险股份有限公司自1998年起协助社会保障机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险．城镇职工每人提取53元购买一份保险，在保单年期内可获得对50 000元以上的医疗开支的赔偿．太平洋保险公司在头几年曾承担此等风险，但因为经营亏损最终令该公司决定以第三方管理者的身份经营．根据最近安排，太平洋保险公司在这方面的收益是按当年的统筹资金的经营效果计算，是为了提升第三方管理者的赔付管理能力．然而由于其缺乏法定权力，其改变医院诊断决定的能力仍然十分微弱．

在河南省新乡市，中国人寿保险股份公司(简称中国人寿)在新型农村合作医疗保险中也成为第三方管理者．中国人寿收取保费总额的2%作为管理费，利用其自身资源给医院职工进行理赔培训，同时投资于专门的软件用于连接医院各终端．同时，中国人寿可以对340万人的电子形式的索赔数据进行分析，这也是一种无形资产．

在新乡和厦门，以及在其他地方的经验，都展示了政府如何利用保险公司在整个医疗卫生融资改革中的相对优势．在一个竞争相对激烈的环境下经营，商业保险公司的效率要比公共部门高．通过将医疗卫生基金的管理和索赔控制及理赔外包给商业保险公司，政府能专心执行其监管者的职能．

§3　国际潮流:商业医疗保险抬头

在很多发展中国家，大部分人口(尤其是在农村地区)仍需自行承担医护费用．例如，在亚洲一些有大量农村人口的国家(如印度、越南等)，直接支付为医疗费用的最主要来源，见图5．这些人口一般没有机会享受到职工医疗福利，也可能只获得少量由国家资助的医疗保健服务．

风险分担及医疗保险已被认定为制定医疗保障制度的优先手段．根据世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》，说明预付计划是筹资的最佳方式，而直接支出方式则带有累退性，成为卫生保障的一大障碍．各国卫生体系的经验显示，通过保险计划预先支付费用能提高卫生筹资系统的公平性．

各国一致认同应扩大医疗保障中预付的比例．无论是通过税收或通过专门的医疗保险，预付模式均具备两大好处:第一，由于扩大了分散风险的单位，有效降低了个人承担的平均医疗卫生开支，提高社会性经济利益．这是保险经济学的精髓所在．第二，预付办法本身具有福利再分配的优点，尤其在面临手术费等重大风险时，大部分家庭的财务状况会普遍恶化，分散风险机制可将部分财务冲击从患者转至健康人群，此时这种提高公平性的特点尤其明显．

图5　亚太地区医疗费用来源(2005年)

3．1　降低居民直接支出的策略

要想降低卫生保障系统中的直接支出的比例，需要考虑两个问题:第一，要考虑是否在现有税收体系之外设立一个独立的医疗保险部门;若是，那么第二，是否有必要设立一个由国家经营的保险主管机构，或依靠商业部门的能力和基础设施．

第一个问题是一个典型的公共财政问题:在财政收入中，把医疗卫生开支独立核算是否有好处?统一收税与单独收取医疗保险税之间的根本差别在于，后者可以打破收入分配与支付水平之间的约束性联系，并允许宏观经济环境随着所筹集资金或可用资金总额而波动．

就医疗保健而言，上述的特点尤有好处:卫生保健支出经常是反周期的．独立的筹资方案将能够保护医疗保险体系免受财政状况恶化的影响．例如，20世纪80年代，英国经济的低迷表现对国家运营的国家卫生服务局(National Health Service)造成了强大的财政压力，国家卫生服务局最终由撒切尔政府^[2]进行了重大改革．另一个例子是以税收筹资的香港医院管理局，虽然早先被认为拥有健康的财政状况，但仍未能避免20世纪90年代末、21世纪初金融危机的沉重打击，引起要求改革之声．

此外，独立的风险组合有助于确定适当的费率．在资金筹集方面，独立的医疗卫生保险体系可加强保费或缴款的流行病学基础．借此公众可以了解到医疗保健体系的单价，同时也便于对健康保险的不同选择模式进行较为专题的研讨或成本效益分析．

在发展中国家，还需要考虑税收体系是否能够向社会有效征收资金，以及随后能否向提供医疗服务的机构支付医疗费用．关于这一点，世界卫生组织表示——

“预付资金的办法(尤其是普通税项)对制度建设的要求非常高．作为筹集医疗资金的主要来源，普通税项要求政府有很强的收税或提取专款的能力．这通常与规范的经济形态相联系，而在发展中国家，非正规经济常常占主导地位．在经济合作与发展组织国家中，普通税项平均占国民生产总值的40%以上，而在低收入国家该数字不到20%．”(《2000年世界卫生报告》第98页)

3．2国际趋势:商业参与程度不断加强

在一些国家，国营医疗卫生服务部门(如英国、东南亚)或社会保险(如日本、韩国)提供基本医疗服务，商业医疗保险占全国医疗保健支出的15%以下．这些商业医疗保险计划是自愿参与的，可让有能力的人群提升受服务的质量．另外，在美国(自愿)和瑞士(强制)等国家，通过税务激励和(或)强制性参与等手段，使商业健康保险成为医疗保障的主要工具，达到全民保障的目的．

近几年来，商业医疗保险已经引起许多政府的关注，部分原因是医疗成本持续上涨，导致公共资金承受巨大压力．在一些发达国家，商业保险市场已有能力建立二级医疗保险体系，见图6．在此体系下，那些有能力并愿意花钱的个人或企业，为享受更优质的医疗服务和医疗保障，可以在其基本的政府管控的公共医疗保障基础上，通过购买商业保险来补足那些公共计划中没有涵盖的健康保障需求．另外，在英国、爱尔兰和荷兰等多个欧洲国家，商业保险计划的主旨就在于有选择地承保外科手术和牙齿保健．

图6　商业医疗保险在全球的普及率

资料来源:世界卫生组织;世界银行;瑞士再保险公司经济研究咨询部．

在医疗改革中，商业保险公司的参与程度不断提高，这明显的是一种国际大趋势，即使在亚洲，包括日本、中国台湾地区和韩国在内，国民医疗卫生保险体系也看似难以维持下去．香港社会也建议推广商业医疗保险，使其成为医疗保健体系的一个支柱，以控制公共医疗保健体系的财政问题．

3．3　建立多层次保障体系

在考虑公共和商业机构的适当作用时，政府可以通过国家主导的计划，增加医疗保险的参保人数，但这未必表示这些计划须由国家经营．一般人以为社会保险是政府事务，但事实上在发达国家，商业保险公司也经营很多强制性保险计划．

蓝十字(Blue Cross)参与美国的国家医疗保险计划(Medicare)便是一个典型例子，该计划是一项提供给老年人的社会保险计划．蓝十字和蓝盾集团成立于1929年，被公认为美国健康保险市场的鼻祖，于1965年开始代表联邦政府筹建及管理Medicare．在此计划中，蓝十字成为财政中介，按照合约向医疗服务提供单位补偿费用．

虽然像蓝十字一样的财政中介在这里仅扮演着理赔经理的角色，但要想进一步在Medicare框架内拓展自愿性计划(即医疗保险优惠计划)，保险公司需要按Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act 2003的规定承保风险．到2005年为止，已有15%的医保受益人参与了该计划．据估计，美国政府已将378份合同给予了商业保险公司，让其管理或承保医疗保险和军人医疗保险计划(Tricare)．(资料来源:GAO-06-676)

在德国，所有公民均须参加健康保险计划．尽管国家监管的健康计划由卫生基金(非政府)^[3]提供和经营，且大部分公众都选择参加这些计划，但仍有约1/5的人口选择由商业保险公司提供的健康保险，主要为高收入家庭或自雇家庭．在撰写本文时，德国正在提出重大医疗改革，以促进健康保险行业内部的竞争．在瑞士，非政府卫生基金提供强制性基本保险，另外加上一层自愿性的补充医疗保障．另一个例子是澳大利亚，目前已有44%的人口参加了商业健康保险计划．澳大利亚政府以商业健康保险作为解决公众对公共卫生体系日益不满的一个重要策略．

概括而言，从世界各国的情况来看，医疗保障通常分为两个层次:一是政府举办的基本医疗保险，向全体居民或部分居民提供基本的医疗保障，通常由政府直接举办或经办，有些地方，也将市场机制引入到这一层次，以提高制度的运作效率;二是市场举办的医疗保险．对于基本医疗保险以上的部分，通常由市场提供，并由保险监督管理部门监管．一些国家也增加第三个层次，就是对没有支付能力的居民，由政府提供直接医疗救助．

政府可利用市场竞争的力量，而照顾公平性和全民保障的目标．对于没有有效税务制度的国家，商业保险不失为一项上佳选择．社会保险或税务筹资体系，通常会成为政府沉重的财务负担，而提高商业公司参与医疗保险体系的程度是大势所趋．

3．4　瑞士模式成为医疗界关注的方案

近期，瑞士的健康保险模式为学界关注，不仅达到全民覆盖，而且承保质量较高，成本远低于以企业保险主导的美国模式^[4]．瑞士模式被认为是平衡公平、有经济效益和患者有自主权的计划．

瑞士的成功乃是政府通过有效的手段，鼓励民众购买健康保险．1996年以前，健康保险费用享受税务减免．一旦承保，保险公司要保证续保，提高了年轻人提早参保的积极性．到1996年强制基本保险的时候，所有瑞士人基本上早已拥有医疗保险．此外，商业保险公司还提供补充保险给高等级的医疗保障需求者．

地方政府通过税收提供收入补贴，使得低收入的居民也能够购买强制健康保险，从而减轻政府的行政负担，以专注于其监管职能．

通过“受控竞争模式”提升效率，强制保险的价格和保障也受到监管．价格仅根据参保人员的地理位置、年龄(分3组:18周岁及18周岁以下;19—25周岁;25周岁以上)和居住地的城市化程度作出调整;额外保险价格可根据参保人员的病历、风险和性别予以调整．健康保险资金以减低经营成本来竞争，据估计，该竞争机制在1996年至2001年使参保人员的行政开支平均每人降低5%．参保人员也可以选取参加健康保健组织(healthmaintenance organizations，HMO)，控制不必要的就医行为．另外也有免赔额，给未赔付的参保人员予以奖励．这些特征还有助于抑制道德风险．

不过，瑞士模式也有它的弱点．一般认为它的基本医疗保障内容太多，这成为卫生费用上涨的原因．在2004年，卫生费用为国内生产总值的11．6%．在政治上，政府也不容易把基本保障的内容转移到补充保险的部分．

§4　医疗改革:市场力量真的失效吗?

多年来，卫生事业并不认同市场竞争的优点．对大部分其他商品和服务而言，政府可采取不干涉政策，完全依靠市场力量来解决问题:高价将吸引更多供应商(如医生)前往医疗服务资源稀缺的地方．另一方面，竞争有助于使价格降至尽可能低的水平，届时政府只需从社会问题的角度出发，仅为少数无力支付的人群建立安全网，同其他福利性服务(如教育)的情形一样．

可是，根据现代经济学，医疗市场存在着巨大的供求信息不对称，因此政府使用监管或其他的手段可能更好^[5]．另外，医疗卫生市场一般并不是由患者而是由医生主导．事实上，若没有适当的医疗保障筹资体系，社会将面临极大的健康财务风险．在很多国家，包括中国，医生和医院一般拥有较强的市场议价能力．

4．1　有效运用市场力量

直到最近几年，学界重新关注市场力量的重要性^[6]．无论政府主办的医疗计划有多复杂，商业机构的积极性和对绩效的追求可以带来多种优势．

第一种优势是效率．在很多情况下，健康保险公司为参与市场作出竞争．虽然存在广告开支(实际上反映了信息的价值)，但这种竞争有助于提升经营表现和降低行政成本．此外，实际上许多保险公司是上市公司或者它们必须遵守法定财务报告要求，这使得它们的财务数据的管理更具有透明度，而且与市场价值相比更具有可比性^[7]．

例如，在全球最具竞争力的美国健康保险市场，健康保险公司将大部分资金投资于技术研发，以提高成本竞争力．患者和保险公司双方均受惠于信息技术的发展．最近一项美国健康保险计划调查显示，在该国2 500万宗的索赔中，75%通过电子方式提交，而其中68%的案例审理不用人操作．处理一宗纯粹索赔的平均费用约为85美分，大约是以前书面处理模式时费用的一半．

第二，竞争有助于推动创新研发，提升经济价值．目前医生可利用电子手账(personal digital assistants)获取相关的药物配方信息和可行方案(如可替代品牌药品的普通药物)，而且这样的电子处方还可有效加强对患者的安全保障和降低成本．

信息共享是一个关键．通过卫生和保险监管机构、商业保险公司、医疗服务机构与患患者群之间的直接沟通可以建立一种通用标准．例如，澳大利亚全国健康保险计划通过与健康保险公司进行沟通，来扩展电子索赔申请和信息处理服务环境(electronic claim lodgment and information processing service environment，ECLIPSE)的信息平台．及时方便的信息交流是实现保障价值最大化的关键所在．

第三，保险公司可以通过提供健康保险，加强人寿保险其他方面的风险管理．寿险公司参与中国的新型农村合作医疗项目，并愿意将其体系电子化，可以扩大其他保险产品的分销网络．事实上，全人保障(whole life protection)的概念并未将健康风险看成是一个独立的问题．在日本，专攻癌症和定额住院津贴型产品的保险公司已经开始提供“变额”(variable)产品，使保单持有人能够将部分死亡保障转为医疗、护理保险，甚至养老金保险收入．

最后，商业保险机构还受保险与金融业对金融机构管理的审慎性的多重监管．保险公司通常必须遵守保险法和偿付能力方面的监管．部分保险公司也在证券交易所上市，因此必须遵守证券法规定．这种多重监管的模式可加强对保障基金的管制．在一些允许外资参与的国家或保险市场，外国公司通常还需要遵守其本国的保险法规(如欧盟等)和国际规定．

4．2　医疗与保险相结合

如上所述的种种经济效益主要来自运作效率．实际上，通过委托保险公司承保健康风险，对社会可能带来更大的经济效益．从保险公司的角度来看，其考虑的主要问题是市场状况是否支持商业核保，见图7．

首先，市场须有足够的规模方能确保保险获得回报．显然，大数法则是保险精算所要求必备的．在基础设施和专业知识方面的投入也是一个重要的经济考虑因素．在一些情况下，若由公共部门自行管理医疗保险的运行，商业保险公司则只剩下一个剩余市场而被动地开展业务．

图7　医疗保险的参与层次

资料来源:瑞士再保险公司．

有些情况下，商业部门仍可以选择成为第三方管理机构(TPA)，而无须承担风险．第三方管理机构是为政府、保险公司，或大企业提供核保及理赔服务的独立机构，但第三方管理机构不一定是保险公司．一些第三方管理机构也提供赔付仲裁、健康管理及健康保险事务咨询服务．

一些美国的大企业，自我承担医疗赔付风险，而雇用第三方管理机构经营人员的医疗事务．一些医院网络也发展经营医疗保险，找第三方管理机构承包一部分的功能．第三方管理机构为政府管理社会医疗保险，可以加强商业部门对医疗机构的议价能力，对医疗机构行为产生影响力．利用第三方管理机构的专业能力与经济规模，可以降低卫生成本．

商业保险面对的另一个关键挑战是弄清疾病风险与医疗费用的联系．由于患者与医生之间的信息不对称，医生拥有较高的“市场力量”．这种所谓的“供应者诱导需求”会增大医疗费用．健康风险的定价具有极大的不确定性，额外的保费由保单持有人承担，他们也没有能力控制赔付的增长，高额保费将会阻止人们加入风险组合，从而最终破坏医疗保障体系的覆盖面．

患者的病历、医疗卫生服务的利用情况及医生处方等资料，对健康保险定价和保险计划的可移动性至关重要．一套标准化的信息系统可将患者病历与医疗服务的使用率联系起来，从而为费率厘定提供科学依据．最近一项研究发现，一套统一的信息体系(如美国医疗信息局等)可共享患者的病历记录，这样能够使经营效率提高6%(按赔付率计算)^[8]．

信息技术与先进的理赔控制技术是管理式医疗保险的基本要素．在美国，医疗保健财务机构可设定通用及简单可行的标准(如诊断关系组(DRGs)等)，以量化具有概率性的医疗开支数额．这有利于通过预付体系进行主动的理赔控制．在一些只提供诊断或简单就医数据的国家，保险公司的保险产品项目在选择上有一定限制，主要提供重大疾病保险或定额给付型保险产品．在上述两种情况下，保险公司均须完全信赖并采纳医生的临床诊断结果．

发展中国家面对的一个障碍是缺乏可量化疾病风险及其相关医疗费用的信息基础设施．医疗方式选择的多样性以及会计实务的不完善，也使这个问题复杂化．准确的卫生统计资料是精算实务和风险定价的基础．卫生保健机构、保险公司和监管机构应共同协作，建立并定期审查行业标准和规程，如全国发病率或续保时间表及付款体系等．此外，可壮大针对商业医疗市场的保险管理机构(如澳大利亚的商业健康保险管理委员会(Private Health Insurance Administrative Council))，以管理健康保险市场，促进相关方定期交流．

4．3　市场运作，政府监督，提高经济效益

通过不断改善医疗机构与保险公司的合作环境，包括发展第三方管理机构，以及一些有赔付控制手段的保险产品，医疗保险的道德风险可控制在一定范围内．通过科学化经营，利用市场化运作，加强监督者的独立性，中国可以建立既有效率，又具备公平性的医疗保险体系，其最终的目标是保障患者的利益．

§5　改革医疗体系之路

5．1　医疗融资的目标

中国医疗卫生保障体制的未来，很大程度上要取决于其将民众面临的金融风险转移给风险承担者(包括政府)的能力，并要有策略地按整个医疗融资体制的角度去考虑．

医疗保健融资体制一般涉及以下3方之间的财务交易(见图8):

图8　医疗保健融资系统

资料来源:瑞士再保险公司经济研究咨询部．

(1)将民众预付的缴款(通过税收或保费)汇集给风险承担者．

(2)购买医疗机构的服务并支付其报酬．

(3)就自费部分、自负额或其他直接付款项目，由民众付款给医疗机构．

若要这些群体有效运作，需要预设一组经济诱因．在医疗融资体制的整体设计中，最终目的是实现两个目标:服务供应的效率;整全性和公平性(卫生经济学中有关效率及公平的分析，Introduction to the Conceptsand Analytical Toolsof Health Sector Reform and Sustainable Financing，McMaster University)．

医疗服务供应中所谓的效率是以最具经济高效的方式，将适当的治疗提交给需要的人士，尽量减少不必要的治疗和处方．这需要一种机制，能够鼓励价廉物美的医疗保健，消除病患的道德风险，既强调治愈也强调预防治疗．对整个价值链的运营效率，要增强管理．故此，实现此目标是一个特别复杂的工程．单以法律手段，不足以对医疗保健体制各个方面所需要的细致程度作出控制．只有通过竞争和市场力量的持续影响，才能快速实现所需的各种解决方案．

提高社会公平性，就要将健康保险提供给所有民众，覆盖广．分摊医疗成本时，既要反映不同水平的医疗使用，也要为穷困者提供可接受的补助．在提供健康保险上，应该将医疗保障水平与支付能力分开(至少在基本医疗保障方面如此)．医疗保险体制应该能够控制逆向选择，否则会降低保险公司提供健康保险的意愿．

中国要建立一个可持续、一体化的医疗融资模式，可以通过以下的3个重要策略来完成:①鼓励政商合作;②理顺激励机制;③提升行业标准．

5．2　鼓励政商合作

鼓励民众更广泛地参与保险:尽管中国的社会医疗保险已覆盖逾1亿人，但是该体制要发展成更加可持续的模式，需要民众更广泛地参与医疗融资计划．税收优惠政策是鼓励企业和个人参与健康保险的有效方法，这在其他国家被证实是有效的．此外，中国的监管机构应该扩大社会医疗保险框架，让其覆盖外来民工，他们是城市社区人口中重要但尚未触及的构成部分．保险业可以参与改善民众得到医疗服务的能力，并缩小城乡的差异．商业保险公司要加大提供城镇医疗保障，可以帮助政府把资源从城市转移投入到农村．

在社会医疗保险和商业保险公司的深层协作方面，为了让社会和商业保险机制都能发挥作用，有必要明确定义各方的职能和职责．根据其他市场的经验，风险承担机构之间的关系有两方面可进一步改善，从而可以提高融资系统的广泛参与性和可持续性．首先，中国医疗融资系统的远景是要发展一个全面的、多层次的健康保险市场，其中包括基本必需的保障水平(社会保险)以及自愿补充的保障水平．通过商业部门的参与，减轻医疗保健支出对政府的负担．鉴于基本医疗保险目前是由地方社会保障机构操作，当务之急是要明确定义社会医疗保险和商业部门之间的界线．其次，在商业保险作为社会医疗保险补充的情况下，建议让商业保险公司有能力独立评估其赔付责任．这意味着，应该让商业保险公司最先处理赔付，然后再转由社会医疗保险处理剩余部分．换句话说，商业保险公司可以代表社会医疗保险支付索赔，然后再要求社会医疗保险报销其应该承担的部分．

避免破坏社会医疗保险产品中赔付控制手段方面，尽管健康保险体制的根本目标是减低患者支付医疗机构的直接付款金额，但是仍然需要患者支付适当程度的自费项目或自负额，以避免患者滥用医疗服务．一些商业保险产品旨在“补充”现有的社会健康保险的覆盖面．但是，此类产品设计的实际意义是一种不科学化的再保险安排，绝大部分的商业保险产品仅覆盖社会医疗保险的自费部分和自负额，如企业补充医疗产品，而这些正是社会保险中限制患者滥用的主要赔付控制手段．这些商业健康保险产品也减弱了社保赔付控制的力量，加大了社会医疗保险方案的赔付．为此，社会医疗保险和商业保险公司确有必要积极寻求真正互补的融资模式．

5．3理顺激励机制

鼓励医疗服务机构共担风险:应发展医疗机构共担风险的报销模式．医院应该从目前以按项目收费的形式，转变成以诊断或以疗程为本的收费方式．同时，政府应该鼓励医疗机构积极与保险公司合作，以发展前瞻式预付制度^[9]．此制度可将一部分潜在风险转移给医疗机构，让它们有动机将治疗成本保持在合理且为治疗所需的范围内．

加强保险产品中适当的赔付控制手段:如果医疗保险机构(社会或商业)需要正确反映其病者群真正的医疗风险及赔付情况，必须限制道德风险和滥用赔付保障．中国可考虑利用在其他市场中被证明有效的产品控制手段，包括赔付预授权(在赔付之前需要保险公司的授权)、病例管理(医疗机构就治疗类型和成本咨询保险公司)，以及临床规程(医疗机构同意适用于特定民众的预定治疗标准)．这些控制手段是限制和防止欺骗性或非法保险索赔的必要工具，又不降低患者所获得的治疗质量．维持赔付率在可接受程度方面，这些产品控制手段已被证明切实有效，并且是发达国家的社会和商业保险体制中不可或缺的手段．

研究改革医疗机构激励制度:目前，中国的医疗机构倾向通过超量的指定药物和服务，产生额外的收入．在影响医疗提供商决策方面，地方政府和保险公司均处于弱势，成为发展可持续商业医疗保险系统的主要障碍．要减少不必要的治疗，获取体制效率，急需改革医疗人员收入模式，并考虑医药分家．政府可考虑按医疗机构与商业保险领域合作的程度，作为医疗机构评级的一项因素．这将鼓励医疗机构积极寻求与保险领域的合作．

5．4　提升行业标准

研究发展专业第三方管理机构:第三方管理机构在其他市场已被证明是提高管理运营效率的有效方法．第三方管理机构虽非风险承担实体，但已在一些大国，如在印度和美国，被证明是提高管理效率的可行手段．伙伴商业部门能够为公共部门注入更高的经营效率．第三方管理者在商业市场中已确立高效，同样，社会医疗保险也能够利用第三方管理社会医疗保险业务．要鼓励第三方管理者更广泛地参与中国医疗融资体制，这需要有关政策的配合．

鼓励数据信息共享:开发风险保障产品，依靠可靠的数据．保险机构和医疗机构都应集中搜集和发布关键数据(例如，按照患者的保险状态和住院时间来分析每次治疗或每个疗程的治疗费用)．元数据结构的标准化，可发挥完善医疗信息领域的价值．

5．5　终结之言

中国国内外的经验表明，商业健康保险是社会保障体制中不可或缺的组成部分．中共中央十六届五中全会决定，医疗保健体制是按政府领导并由市场参与的模式发展，明确要求加速建立医疗保险体制，限制患者和服务提供商之间直接支付的高昂治疗费用．实际上，在扩展医疗保险的人口覆盖方面，各类政府商业合作模式已被证明是有效且可行的方式．若能正确地构建由商业保险公司运作的方案，可提供既具成本效益，又能谨慎承保的系统，就能确保民众获得保障．

市场力量可以加强医疗资金的有效运用．保监会、卫生部、劳动和社会保障部等的跨领域监管，可以加强对市场监视以及对资金的适当管理．为增进公平性，政府可用各种举措来发展适宜的方案，例如，制定最低必要保障水平或向弱势群体提供补助．受控竞争模式可作为社会主义市场经济的组成部分加以建设，确保社会和谐．

不同的政府机构作为中国医疗保健体制中的一个利益群体，要紧密协调．方向一致且协调有序的策略，能引导商业保险公司与地方政府合作，以处理医疗筹资问题．

中国并非世界上唯一遇到医疗保障系统挑战的国家，然而中国政府商业部门合作模式的成功实施可成为其他国家的有用参照．

注:本文作者为瑞士再保险公司亚洲业务部副总裁杨宇霆博士．

【注释】

[1]Meng Q，Rehnberg C，Zhuang N，etal．，The impactof urban health insurance reform on hospital charges: a case study from two cities in China，Health Policy 68，2004．

[2]撒切尔改革最著名的特点是，在国家运营的体系内设立一个“内部市场”，该体系旨在通过市场竞争提高效率．但有关保健体系改革的详细论述不在本文范围之内．

[3]德国较大的非营利健康保险公司是AOK、Barmers、Techniker和BKKs．

[4]Herzlinger R．，Parsa-Parsi R．Consumer-driven health care．Journal of American Medical Association，2004．9．8．

[5]Arrow，Kenneth．Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care．American Economic Review，1963;Newhouse，Joseph P．Pricing the Priceless: A Health Care Conundrum，M IT Press，2002．

[6]Michael E．Porter，Elizabeth Olmsted Teisberg．Redefining competition in health care．Harvard Business Review，2004．6．

[7]根据公布的表面数据，或许认为美国和澳大利亚的私人健康保险的管理开支比率处于11%—12%，显得过高．然而，目前尚无会计处理标准，用以比较私营与政府真正的管理费用．

[8]Milliman Protective Value Study(http://www．mib．com/html/health．html)．

[9]前瞻性付款制度是一种事先支付治疗费用的报销计划，该计划就提供给患者的医疗服务提供资金，并非按服务付费(fee for service)，如疾病诊断组(DRG)模式．