探索医疗改革开展医疗保险

探索医疗改革　开展医疗保险 ——白河县公费医疗保险的调查

一、问题的提出

白河县是全国重点贫困县之一，改革开放以来，虽有巨大变化，但财政自给能力仍还较低，收支矛盾比较突出。建立在过去供给制基础上的现行公费医疗制度滞后，加之近几年医药涨价等因素，导致了医疗费超常规增长。这些问题困扰着县上领导，困扰着有关部门，困扰着广大职工。去年下半年以来，县委、县政府把公费医疗制度的改革纳入议事日程，就公费医疗制度中存在的弊端和问题，组织各有关部门，充分酝酿讨论，开展调查研究，大胆探索适合白河情况的公费医疗保险实施办法，坚持从本县实际出发，综合比较外地医疗改革的做法，果断地选择了公费医疗保险办法。

二、有益的探索

在县委、县政府的重视和支持下，县财政局、卫生局、体改委、保险公司等各家，紧密配合，对全县县直行政事业单位近几年来的医疗费支出，及各年限工龄结构等情况进行摸底调查，以1992年底享受公费医疗的85个财政拨款单位、201 3名职工为基数，按1～10年，1 1～20年，21~30年，30年以上及退休人员，离休及二等乙级残废军人等工龄档次，进行具体测算，按照保障基本医疗，减轻国家负担，抑制超常增长的原则，制订实行方案，拿出了《白河县县直行政事业单位公费医疗保险试行办法》（草案）。为积极稳妥、切实可行，县政府先后三次召开常务会和政府办公会议，广泛征求意见，反复研究论证，于1993年3月25日正式行文，印发了《白河县县直行政事业单位公费医疗保险试行办法》，推出了白河县医疗制度改革的新举措。

三、基本的做法

（一）统一投保手续，统一保险期限

凡由组织、人事部门批准在编的国家行政事业单位的在职人员和离退休人员，均作为被保险人，由县政府向保险公司统一交纳保费，办理投保手续。保险费一次核定，分三次付清，保险期限为一年，期满后另办续保手续。

（二）分档确定保额，划定报销比例

对工龄1~10年者，交保费95元，门诊保额110元，住院600元，报销比例为60%；11~20年者，交保费153元，门诊保额180元，住院800元，报销比例70%；21~30年者，交保费185元，门诊保额230元，住院1 300元，报销比例80%；31年以上及退休人员，交保费215元，门诊保额300元，住院1800元，报销比例90%；现役义务兵，交保费95元，门诊保额110元，住院600元，报销比例100%；离退休及二等乙级残废军人，交保费265元，门诊保额400元，住院2500元，报销比例100%；对癌症患者，从确诊之日起，在保险期限内保险公司承担所开支的医疗医药费5 000元；对确认为见义勇为抢救国家和人民生命财产安全致伤的，由保险公司一次性报销全部医疗医药费。一年保险期内，核定由县财政统交保费32万元，县保险公司承担风险金（保险金额）265万元，其中门诊41万元，住院224万元。

（三）明确保险责任，增强服务功能

在保险期内，被保险人因患疾病或因意外伤害事故门诊就医或住院治疗的，由被保险人将医疗医药费原始单据在当月底前交所在单位财务人员审核汇总，报县公疗办审批，保险公司于次月15目前给付兑现。被保险人不论一次或多次门诊，住院、医疗费报销累计达到门诊、住院保险额度全数时，保险责任即行终止。同时，还根据有关规定，明确了除外责任。县保险公司开办医疗保险，不以盈利为目的，而是本着对政府负责，对患者负责，按照“充分准备，积极试办，严格管理，收支平衡”的原则，配合国家对医疗制度改革的需要，为广大干部职工的医疗和健康提供保险服务。

（四）加强医疗管理，定点医院就医

为了加强对患者就诊医疗的管理，确定县医院、县中医院、县妇幼保健站为保险定点就诊医院，并严格要求各定点医院严格执行国家财政部、卫生部和上级有关制度规定，合理用药，因病施治。对用药量原则规定门诊以三天为限，出院带药以七天为限，对自费药品必须在处方上注明。属指定医院转嫁的费用一律由指定医院承担。被保险人患病需在定点医院之间转诊的，须由转出医院出具证明；确需转地区或外地其他医院治疗的，必须经转出医院会诊，经县公疗办同意。自行转院就医和不按定点医院意见及规定程序要求就医的，医疗费自理。

（五）引入监督机制，实行联合办公

为了加强管理，使有限的资金能够保证病能就医，对门诊和住院均采用复式处方和医疗保险病历卡相结合的管理办法。报销时，须将处方经公疗办对其剂量、自费药品、报销比例等进行核验签字后，方可由保险公司报销。为缩短报销时限，提高办事效率，有利于加强管理，县公疗办固定专人到保险公司联合办公，密切配合协作，实施有效监督。

四、可喜的收获

白河县行政事业单位公费医疗保险试行办法实施以来，运转正常，效果明显，主要表现在四个方面：

（一）保证了职工的基本医疗

医疗保险实施办法，将职工的公费医疗，以保险契约形式确定，由政府颁布执行，使“办法”具有严格的约束力和可操作性。引入了报销监督机制，由过去的患者自由选择地医疗单位和享受公疗的单位两个方面松散的管理，变为由定点医院、享受公疗单位、县公疗办、保险公司四个方面共同参与管理，有利于抵制和纠正医疗领域的不正之风和不合理医疗。既要求做到合理用药，又不使职工负担过重；既消除了过去的“腰包药费”，又使享受公费医疗的单位经费不足的负担得到了解脱。现在，个别人也还有“腰包药费”的，但那是通过监督审核，公疗办和保险公司拒绝报销的不符合规定的费用。同时，也有效地遏制了职工医疗待遇上的不公平现象。现在职工有病，特别是大病、重病，能够及时治疗和报销。医疗费虽有少部分需个人负担，但比例很小，一般都能负担得起，不会造成因病致穷。

（二）减轻了财政负担

试行医疗保险后，将过去大锅饭形式的公费医疗体制和不固定的医疗费支出，变为用保险契约形式进行管理和固定的保险费支出，明显地减轻和缓解了实际开支过猛和医疗费缺口过大的负担，有效地抑制了公疗费的超常规增长。

（三）减少了浪费现象

开展医疗保险后，患者要按比例自支部分医疗费，这在一定程度上冲击了少部分人单纯依赖国家，吃药花钱靠财政、靠单位，“你花我也花，不花白不花，反正不要个人掏腰包”的不良倾向，增强了个人交费意识。公疗办和保险公司按月定时审核报销，“大处方”“人情方”“搭车方”等不良现象大大减少，“一人看病，全家吃药”的现象受到一定限制。

五、存在的问题

1．医疗行业中不正之风虽有遏制，但仍不同程度地存在，医疗单位的规范化管理有待进一步加强。

2．医疗保险对象多，医疗费的审核报销专业性强，工作量大，经办人员少，给付兑现的速度有待进一步加快。

3．对定点医疗单位和医务人员执行管理规定的情况，缺乏应有的考核，有待经过一段时间的探索，研究制订必要的奖惩措施。

4.一年保险期满后，如保费尚有结余，对个人负担过重的住院患者，可否酌情考虑由保险公司给予超比例补助，如支出出现较大缺口，可否酌情考虑由财政给予适当补贴。

白河县开办公费医疗保险，这是一个有益的探索和尝试，自运行以来，成效明显。但不可避免地会存在一些问题和不足，需要在不断深化的过程中，逐步改进和完善，使其平稳推进，健康发展。

（原载1997年第7期《陕西财政》杂志）