补充医疗保险思考

补充医疗保险思考

曾德平　泸州市医保中心

【摘　要】　该文介绍了四川泸州市开展补充医疗保险的情况，论述了补充医疗保险的目标定位，分析了开展补充医疗保险面临的困难，提出了进一步加大宣传的力度、规范其参保行为、约束商业保险公司间的无序竞争、明确补充医疗保险属地管理原则等建议。

【关键词】　补充　医疗保险　建议

Abstract This paper introduced supplementary medical insurance in Luzhou of Sichuan province，analyzed its target position and difficulties.Then it suggested making greater efforts to publicize and conducting insurants acts.It also advised restraining disorder competition among commercial insurance companies and making the principle of localization management clear.

Key Words Supplementary Medical Insurance Suggest

随着基本医疗保险的逐步完善，如何减轻参保人员的医疗负担成了社会关注的一个焦点，各地劳动部门、医保经办机构都在积极地想办法，如降低起付标准，降低特殊检查、诊疗、乙类用药自付比例，提高报销比例等，这些都不失为一种好的办法。但在具体的实施中，又不得不充分考虑医保基金的承受能力。对此补充医疗保险成了减轻参保人员医疗负担的主要途径。下面，笔者就推进和开展补充医疗保险遇到的问题作一思考分析。

一、补充医疗保险如何定位

众所周知，基本医疗保险低水平、广覆盖，缴费与待遇挂钩，这一分担机制的确立，决定了个人要承担相应的医疗费用。由于多方面因素的影响，如非基本医疗使用、特殊检查治疗、乙类用药，基本医疗理想化的报销比例受到了较大的挑战，参保人员的医疗负担远远高于医疗保险制度设计的初衷，因而补充医疗保险就成了基本医疗保险不可缺少的、相配套的一个“附加保险”。然而，在具体组织和实施中，遇到了一些问题。

（一）补充医疗保险“姓社”“姓商”定位

从国发〔1998〕44号“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决”和费用筹集“在参加基本医疗的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本”等两条规定来看，经办机构只负责基本医疗管理，而补充医疗则属于商业保险的范畴，“姓商”；而从我省川府发〔1999〕30号“在建立完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，社会保险经办机构要积极开展补充医疗保险，支持和促进商业保险机构开展商业保险，积极研究和探索社会医疗救助，逐步建立基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等多层次的城镇职工医疗保障体系”的规定看，补充医疗保险则是社会保险经办机构的职责所在，“姓社”。然而在实际运作中，多数地区是政府主导制定政策，经办机构集中征缴补充医疗保险费用，然后要么是统一由经办机构代单位或职工办理团体商业保险，要么是经办机构自己再承办。由于补充医疗保险承办形式的不同，且不管什么形式经办机构都要集中征缴补充医疗保险费用，所以，补充医疗保险在单位和参保职工眼里，“姓社”还是“姓商”难有统一说法，从而导致了在参保与缴费问题上的意见不一。一是不愿参加补充医疗保险的单位或个人强调，补充医疗保险是商业保险，取其自愿，不能强制。二是缴费问题上该由单位缴还是个人缴，意见相左。由于企业改制后性质的多样化，一些股份制企业、民营企业、私人企业都不愿为职工参加补充医疗保险和缴费，要么就让职工个人自己出钱参保，致使这些企业的职工意见很大。三是改制破产企业移交社会化管理的退休人员都共同认为补充医疗保险“姓社”，应由政府出钱解决。由于补充医疗保险“姓社”“姓商”难以界定，使经办机构在具体的推进过程中遇到了各方面的阻力，参保群体和人数的不确定性，给补充医疗保险保费的测算和收支的平衡造成很大的潜在隐患:经办机构自己承办风险大，而商业保险公司也不可能长期亏损来垫底；如果保费过快增长，参保单位和参保人员又不愿意，加之已经由政府政策主导、经办机构代办或自己承办起来的补充医疗保险又不可能停办，最终就会置经办机构于两难境地。

（二）补充医疗保险目标定位

目标定位，就是补充医疗保险保障范围和保障水平怎么确定，范围过宽、保障水平过高，会刺激参保人员的医疗消费，从而加大基本医疗统筹基金的支付压力，所以，补充医疗保险的目标定位必须适度。由于补充医疗保险“姓社”“姓商”没有很好的定位，组织参保的形式多种多样，因而补充医疗保险的目标定位就各不相同。有的商业保险公司直接对一些大公司、大企业实行“三段式”补保，即“起付段”“中段”（起付线以上封顶线以下）和“高段”（封顶线以上）补充医疗保险，并按较高的比例报销；而经办机构代办或承办的补充医疗保险，有的只有“高段”，有的是“中段”和“高段”结合，没有搞“起付段”。很显然，商业保险公司直接面对大公司、大企业的“三段式”补充医疗保险要比经办机构代办或承办的“中段”或“高段”补充医疗保险更受参保人员的欢迎，这主要是“起付段”一保，基本医疗的门槛费自然降低。由于补充医疗保险有不同形式，有不同选择，导致了很多条件好的大公司、大企业直接找商业保险公司投保，尤其是央属和省属企业，几乎都不在属地参保。因而，经办机构代办或自己承办的补充医疗保险难以推进，参保的单位或企业往往是人员少、负担重、商业保险公司不愿直接承保的群体。

补充医疗保险不管保几段，它都要以基本医疗保险为基础。也就是说，补充医疗保险和基本医疗保险既联系紧密，又互为影响。联系紧密，就是基本医疗是社会医疗保障的一个主体，而补充医疗是对保障有限的基本医疗的一种补充。基本医疗是支撑，补充医疗是帮衬，用商业保险的行话来说，是“主险与附险”的关系。互为影响，就是相互的定位、变化都会影响相互的支出和赔付。如基本医疗保险要调整起付线、封顶线、首自付比例和报销比例，就会影响补充医疗保险的赔付，而补充医疗保险起步过高，就会冲击基本医疗保险基金的支付，影响基金的收支平衡。因此，作为经办机构，在推行补充医疗保险，尤其是“中段”补充医疗保险时就会充分考虑补充医疗保险是否会过大刺激参保人员的医疗消费，造成医保基金的支付压力，从而就会通过认真的测算确定一个适当的缴费和保障水平，通常是低起步、适度水平、逐步提高。而商业保险公司直接运作的补充医疗保险，则会尽可能迎合参保人员消费需求，高起步、高水平报账，不会考虑基本医疗基金的承受能力。因此，不同的补保形式、不同的承办方式、不同的补保水平使经办机构在推进补充医疗保险过程中面临诸多尴尬。一是代办或自己承办的补充医疗保险通常不保“起付段”，参保人员本身就对基本医疗保险“门槛费”有意见，因而经常质询经办机构为什么这种惠民的事情不能像商业保险那样把“起付段”补充医疗保险开展起来；二是代办或自己承办补充医疗保险，经办机构要综合考虑医保基金的承受能力，起步和保障水平相对要比商业保险公司承办的“三段式”要低，因而，参保人员总认为商业保险公司的补充医疗保险好于经办机构代办或承办的补充医疗保险。

由于对补充医疗保险定位问题认识不一，因而具体的组织形式和保障水平各不相同，通过补充医疗保障减轻参保人员医疗负担的程度在不同地区、不同群体就有所差别，就容易产生相互攀比和报怨，使医保经办机构面临各方面的巨大的压力。

二、我市补充医疗保险开展情况

我市医改是从1997年开始，采取的是个人账户用完用统筹的“通道式”保障模式，保障水平基本保持了过去原单位劳保医疗水平，只是管理的形式由过去单位管理变为医保经办机构集中管理。由于个人医疗负担很轻，致使医保基金亏损严重。2000年实行基本医疗后，费用分担机制使参保人员个人医疗负担由之前的5%左右陡然增加到20%～30%（基本医疗范围合格费用），如果加上非基本医疗，个人负担将增加到30%～40%，个别高达50%。保障水平的大幅降低，使参保人员对基本医疗保险怨气较大。对此，我们一方面加大医院管理，控制医院非基本医疗的无节制使用，另一方面，由政府主导积极开展和推进补充医疗保险。

首先，解决好超封顶线以上大病人员过重的医疗负担问题。我市2000年6月实行基本医疗以后，有很多患者超封顶线后的医疗费用无法解决，有的上千元或上万元，个别甚至高达几十万元。条件好的单位，自然由单位给予再次解决；而条件不好的单位，单位则以参加了医保为由，不愿再为患病职工“埋单”，患者发生的高额费用全部由个人承担。为解决好这部分人员大病之后医疗负担过重问题，2001年，我们以政府为主导出台了高额补充医疗保险政策。一是交由商业保险公司承办，由医疗保险经办机构代办参保和费用征缴，然后向商业保险公司团体投保。二是以协议的形式由经办机构同保险公司签约，根据保险责任和参保的大致人数测算每人每年的保费，经劳动和财政部门共同审核后报政府审批。2001年、2002年保费为人均36元/年，2003年至2007年保费为53元/年。三是同保险公司签约周期一般为三年，以保证补充医疗保险的连续性，减少频繁选择保险公司造成的不必要的人力、物力和时间浪费，方便参保人员询查和申报理赔。四是从实实在在减轻大病人员的医疗负担出发，确定有利于参保人员的保险责任。如很多大病人员特殊检查治疗较多，有的非基本项目费用也很大，如果大病补充医疗保险也严格按基本医疗范围进入补保报销，有些重大疾病人员的个人负担就相当的重，对此，我们在实施补充医疗保险时，从真正减轻个人负担方面充分加以考虑，宁可适当增加一点保费，也要突破仅限于基本医疗的报账范围，让医保大病人员真正享受到补充医疗保险带来的实惠，尽可能化解大病人员的医疗风险。其具体的保险责任条款为:（1）符合基本医疗保险超封顶线医疗费用不分甲乙类，按90%报销；（2）符合基本医疗保险超封顶线的费用中，单项超5000元以上的大额部分按80%报销，以增强患者的费用意识；（3）因治疗确需使用的超基本医疗范围的药品和诊治项目及特殊材料超限费用，经医保部门和保险公司共同确认后按72%报销。以上保险责任的制定，最大限度地考虑了医保大病人员的利益，同时，也利用对不同情况个人承担比例的不同来尽可能约束个人的消费行为，充分体现了责任共担、费用共担的约束机制。

其次，进一步开展封顶线以下住院补充医疗保险。封顶线以上高额补充医疗保险虽然有效地缓解了患大病人员的医疗负担问题，但惠及的人群少，只占整个参保人员的0.2%左右，占所有住院病人的2%～3%；而绝大多数参保住院病人医疗负担问题仍没有得到解决，这部分群体大概占参保人员的12%左右。由于医疗保险政策、医疗机构服务不规范原因，加之个人消费需求的不同，在非基本医疗控制、乙类用药比例控制、特殊检查治疗控制、参保人员消费需求控制方面还存在很多不尽如人意的地方，无形中加重了住院病人的医疗负担。如我市按基本医疗合格费用计算，规定在职职工在三级、二级、一级医院治疗报销的比例分别是75%、80%、85%，退休人员分别是84%、88%、92%，应该说是较为合理的，但在扣除起付线、特检特治、乙类用药和非基本费用后，实际报销低于上述比例10%左右，如果按发生总费用算，报销比例降低的幅度更大，达15%，个别高达20%多。可见，政策规定报销比例与实际报销比例差距较大，尤其是参保人员看的是自己总共花了多少钱，能报多少账，加之医疗技术与服务方面的诸多原因，病人又多愿到二级以上医疗机构看病就医，因而报销比例更偏低，这就与其报销的期望值形成了很大的反差。

减轻所有参保住院病人的医疗负担，让更多的人享受到医疗保障制度改革的成果，就必须在有限降低起付线、降低特检特治个人自付比例或提高报销比例基础上，积极开展相应的补充医疗保险，这是医保部门责无旁贷的责任。对此我们劳动部门、财政部门对个人医疗负担问题广泛开展调查研究，认真分析相关原因，充分考虑基金能力，精心筹划、反复测算，于2006年起开展了起付线以上、封顶线以下住院补充医疗保险，人均保费67元，符合基本医疗个人首先自付部分和按比例个人承担部分再按56%报销，从而使参保住院病人医疗费报销比例又提高了10%～15%。同时与高额补充医疗保险相配套并统一组织实施，促进补充医疗保险的开展，惠及更多的人群。

两个补充医疗保险配套实施，尤其是“中段”住院补充医疗保险的实施，深得参保人员的欢迎。目前，市本级参加补充医疗保险的人员达76000多人。高额补充医疗保险从2001年至今，已有870人获得近2000万元的赔付，其中有22人获得人均15万元的赔付；“中段”住院补充医疗保险在2006年、2007年开展两年，共有11000多人获得850多万元的赔付。

三、开展补充医疗保险面临的困难

一是部分参保单位和参保人员对补充医疗保险的认识还有偏见，总认为参加了医疗保险就应该得到应有的保障，个人负担问题应由医疗保险逐步解决，不应该再搞什么补充医疗保险，增加单位或个人负担。仅一个基本医疗的政策规定就很多，报账已难弄懂，再增加补充医疗保险，烦琐的报账程序和规定让老百姓更难弄明白。因而补充医疗保险的参保热情不是很高。

二是补充医疗既然是商业保险，参保就应该是自愿的，就应该允许其选择。单位或个人可以参加医疗保险经办机构统一组织的补充医疗保险，也可以不参加；可以同时参加两个补充医疗保险，也可以参加其中的一个，也可以自行参加地方的商业保险。因而，补充医疗保险推进比较难，保费的测算和收支平衡控制也比较难，参保单位或个人有病就参保、无病就不保的投机行为就很难控制。若医保经办机构自己组织承办，风险性很大；若商业保险公司承办，无利可图就会退出，既然补充医疗保险已开展起来就很难停下来，“烫手的山芋”就会扔给医疗保险经办机构，这就会置医保经办机构于两难境地。

三是补充医疗保险收支控制很难把握预见，其风险的不确定性决定了商业保险公司在理赔时卡得较死较严，参保人员个人维权难度较大，部分人对补充医疗保险不是很满意，再加上补充医疗保险起步比较低，又要综合考虑刺激医疗需求后给基本医疗带来的冲击，所以，补充医疗保险保障水平也有限，很难完全缓解参保人员个人负担。比如由医疗保险经办机构推行开展的补充医疗保险只保住院和超封顶线的高额费用，不保“起付段”，且保险责任多限定在基本医疗保险范围，非基本不能进入报销，因而从个人总费用承担的比例看，很难一步到位下降到20%以内。

四是医疗保险基金面临较大的支付压力。这主要是补充医疗保险的开展，一定程度上会刺激参保人员的医疗需求，人均医疗费用、住院率大大提高。据统计，住院率要提高2%～3%，人均医疗费用要增加10%～15%，这就加大了基本医疗统筹基金的支付压力，尤其是那些直接由商业保险公司承保又保“起付段”的补保，参保人员住院率的增长还要高出2%～5%。如我市平均住院率为10%左右，开展补充医疗保险后，平均住院率增长到12%左右，而某单位自行参加商业保险公司的“三段式”补充医疗保险后，参保人员住院率平均达到15%，而其退休人员的住院率则高达20%。因而，开展补充医疗保险，尤其是住院补充医疗保险必须考虑其对基本医疗保险的冲击，只能是适度水平，再逐步提高。

四、对策思考

补充医疗保险作为基本医疗的补充无疑是减轻参保人员医疗负担的主要途径，开展得好坏与否，关系到老百姓对基本医疗保险制度逐步完善与否的认同。由于补充医疗保险具体的组织形式和保障形式的不同，所面临的问题和困难也不尽一样，对此，需要我们医保经办机构勇敢面对、迎难而上、不断努力、有所作为。

一是要进一步加大补充医疗保险宣传的力度。通过广泛的宣传，使广大参保群众对基本医疗保障的有限性和补充医疗保险在减轻个人负担方面的重要性有一个正确的认识，从而解决好可有可无、可参可不参，甚至认为补充医疗保险又是乱收费、增加单位或个人缴费负担的偏见。同时，在“姓社”还是“姓商”问题上不必纠缠，根本的目的是看它是否有益于减轻参保人员的医疗负担，是否有益于医疗保险的健康和可持续发展，是否有益于实现更大范围的互助共济和让更多的参保人员得到实惠。只有理性地从这些方面去认识补充医疗保险，才能达成共识，推进基本医疗与补充医疗的互为促进。

二是要进一步规范补充医疗保险的参保行为。也就是说，在政策规定方面要对参保行为有更明确的约定。这是因为，以政府主导推行的补充医疗保险，无论是费用测算、保费确定、参保形式、保险责任制定还是费用筹集、收缴方式，都充分考虑了医疗保险的协调发展，让所有参保人群都能在统一标准下参保、减负。所以，以政府主导推行的补充医疗保险，完全有别于纯商业保险，医疗经办机构成为重要的组织者、服务者，即合理测算和确定保费，收集保费，代为办理团体参保，严格按保险责任为参保人员理赔维权，选择信誉度高、服务保障好的商业保险公司承保等。对此，要把补充医疗保险作为基本医疗保险制度完善的一个重要方面，要求参加了基本医疗保险的单位或个人必须同时参加由政府主导推行的补充医疗保险。防止补充医疗保险因不同的组织形式、不同的保障范围、不同的报销水平而引起参保人员对基本医疗和补充医疗的不满。

三是要进一步约束商业保险公司之间的无序竞争。无论是医保经办机构自己承办、代办，还是商业保险公司承办补充医疗保险，都必须以基本医疗保险为基础，都必须与基本医疗保险相协调，既要在切实减轻参保住院人员医疗负担上设计好保障方案，又要不因过大刺激参保人员的医疗需求而造成统筹基金的支付压力，这就需要补充医疗保险的开展稳妥有序。如有的保险公司为争得承办权，先不惜压低保费占领所谓的补充医疗保险市场，然后在具体赔付上设置各种条件卡这卡那，损害参保人应有的权益；有的保险公司自行开设补充医疗保险险种，尽可能迎合参保住院人员的医疗消费需求，保“门槛费”，高比例赔付，根本不考虑与基本医疗的协调发展，从而刺激住院人员的增加，增大医保基金支付压力，严重时影响医保基金的收支平衡。因此，对以基本医疗为前提的补充保险，国家及相关部门应对其开展这种特殊保险进行必要的约束和限定，以规范其服务行为，不能脱离大的医保政策另行一套，不能保“门槛费”，不能以高比例赔付吸引参保和过快刺激医疗需求的增长。

四是要进一步明确补充医疗保险属地管理原则。无论是基本医疗还是补充医疗，它们最大的特点就是为了实现互助共济，遵循的是“大树法则”，这就需要有与基本医疗相一致的参保人群。而我市央属、省属企业占的人群比例比较大，有近2.5万人，占整个基本医疗参保人群的20%，这部分人群不参加属地的补充医疗保险，直接由其上级主管部门代办，对属地补充医疗保险的推进很是不利，而辖区内的一些市属大型企业也自行参加商业保险公司报销范围大、报销水平高又保“门槛费”的商保，这势必形成恶性攀比，引发其他人群对医保经办机构代办或承办的不满。因此，从基本医疗和补充医疗健康协调发展出发，政府及相关部门应该进一步规范和明确补充医疗保险的属地参保原则，要尽可能实现社会保障的平等，防止人为分割，重新拉大不同群体医保保障水平的差距。

（该文荣获2008年中国医疗保险论文评选优秀奖）