医疗保险基金支付监管的思考

医疗保险基金支付监管的思考

高小莉　四川省人力资源社会保障厅

【摘　要】　在现有的医疗保险经办能力下，有必要对医疗保险支付监管进行思考，以最大限度降低基金运行风险，提高基金使用效率。

【关键词】　医疗保险　监管

Abstract It is necessary to consider the supervision on the medical insurance payment according to the existing ability in order to minimize the operation risk of the fund and to improve the utilization efficiency of the fund.

Key Words Medical Insurance Supervision

城乡基本医疗保险制度的快速推进，参保人群的基本覆盖，提供基本医疗保险和基本医疗服务范围的广泛延伸，给基本医疗保险的管理带来极大的压力，特别是医疗保险经办机构的人力、物力投入与基本医疗保险管理的工作量极度不匹配，造成管理类别复杂、基金运行环节多、基金运行风险增大。为此，在现有的医疗保险经办能力下，有必要对医疗保险支付监管进行思考，以最大限度降低基金“高速”运行风险，避免“高铁式”危机的发生。

一、医疗保险基金支付监管的重要环节

（一）定点医疗机构以及其中的科室、医师、护士提供医疗服务的过程

定点医疗机构是医疗保险基金支付的最大出口，从病人入院登记、疾病诊断、治疗方案设计、病历记录到具体的诊断项目的采用、药物的选择、医疗器械和高、低值易耗材料的使用及出院带药等等环节都有可能造成基金“跑、冒、滴、漏”，甚至有意地增加支出、恶意骗保。如:有的定点医疗机构请人专门根据医疗保险审核的要求编织病历；有的科室搞集资自购设备，开展不具备资质的诊疗项目；有的医生可以同时给病人输入三种活血化瘀的中成药；有的护士可以在四天之内给病人计入使用了100多个针头，计入1天输氧25小时。

（二）定点药店及药师实施配药的行为

在定点药店最容易出现基金流失的情况就是串换药品、基金变现，特别是统筹基金可以在药店直接结算的情况下，参保病人和药店可能形成利益共同体，通过串换药品，基金变现套取或诈骗医疗保险基金，如收购医保卡，将由统筹级基金支付的门诊特殊疾病用药替换成生活日用品、食品等，或直接折算成现金。

（三）参保人员看病就医行为

少数参保人员把手中的医保卡变成“会下金蛋的鸡”，如将医保卡借给他人或医院、药店，从中谋取利益或者用医保卡套取非药品、变卖药品、套取现金。

（四）医疗保险经办机构管理人员对参保人员变动及医疗费用录入、审核、拨付的处理过程

医疗保险经办机构管理人员可以在上述经办节点上出现无意差错或有意出轨，使基金出现非正常流出。如果相关岗位串通，就有可能出现大量基金的违规流出。如经办人员在办理参保人员变动信息录入时，不把死亡的参保人员核销，并与医院勾结，制造虚假医疗消费，再与审核人员串通，从已经死亡的参保人身上套取医疗保险基金；再如在医疗费用录入、审核时，经办人员里里相通、里外串通把不该支付的费用列入支付范围，套取医疗保险基金。

二、建立监管制度

医疗保险基金支付监管最重要的有三点:一是需要有强大的法律法规的支撑，二是有一支“特别能战斗”的经办队伍，三是需要建立功能完备的计算机管理系统。在落实《社会保险法》的过程中，应当在涉及医疗保险的国务院规章中，根据医疗保险基金支付中容易出现非正常流失的环节，特别是社会保险法规定不予支付范围以外的自身伤害或犯罪伤害的医疗保险待遇确定以及监管办法，设定具体的监管程序和处罚措施。对经办队伍来讲，医疗保险经办人员不仅需要相关的专业知识，而且要有廉洁奉公的工作态度。要实行医疗保险经办人员资格准入，开展岗位竞争，通过公开公平公正的竞争来选拔适合相应岗位的经办管理人员，切忌把医疗经办机构的人员搞成“三宫六院”。医疗保险统筹地区的政府应加大对医疗保险计算机信息系统的投入，实现医疗保险实时结算，完善网上基金的监控管理。除此之外，可以在以下几个方面多加思考。

（一）在医疗服务协议中控制好“结头点”

《社会保险法》第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”医疗服务协议的制订对医疗服务行为的监管就显得十分重要。医疗服务协议除了在就医管理、住院管理、合理治疗方面做出规定外，重要的是设定具体的约定项目。约定项目应根据经办管理能力、医院等级、医院性质、药店经营特点和医疗保险付费方式、按照可操作的原则，围绕“合理、必要的医疗服务”来设定，保证“结头点”无缝光滑连接。

1.合理医疗服务项目

（1）相关指标:门诊人次住院率、转院率、转诊率及次均住院费用、目录外药品使用比例、次均出院费用增长率、普通门诊次均费用增长率、门诊大病次均费用增长率、执业医师大型检查阳性率等。

（2）用药和检查情况:诊断与用药、检查治疗项目不符；违反基本医疗保险用药范围，超限或超适应证用药，超量用药、重复用药；未按临床诊疗规范和基本医疗保险诊疗项目规定，超标准使用诊疗项目、自费纳入报销、转移住院费用、串换药品、未按病情提供必要的医疗服务。

（3）执行物价政策情况:重复收费、分解收费、超标准收费、自定标准收费，包括挂靠物价收费标准或擅自扩码纳入医疗保险支付。

2.服务工作量的指标

门诊人次数、住院人次数、出院人次增长率、普通门诊人次增长率、门诊大病人次增长率。要注意针对不同结算办法的缺陷，设定相应管理指标，避免医疗服务提供方过度治疗或减少必要医疗服务。

3.综合评价

医疗服务环境和医疗服务质量的满意度（如对就诊时间、药品价格、收费项目等）、内部管理制度、医务人员结构及医疗设备配置等。

（二）针对不同情况，实施必要的结算办法

（1）严格总额预算管理，总额预算与合理的医疗服务量挂钩，总额预算应落实到每个定点医院和定点药店，同时，要求定点医院和定点药店制订定期基金使用计划。对超出预算和使用资金与预算差距较大的应制定相应的处理措施，防止服务不足，促进医疗服务提供方改善医疗服务，提高管理水平，引导公平竞争。

（2）对门诊慢性病、住院单病种、日间手术等实行病种收付费制度，对普通门诊实行按人头付费，调动医疗服务提供方主动控制医疗服务费用的积极性。同时，应根据不同付费方式可能出现的问题制定相应的监管办法。如:对实行病种付费的，要重点检出医疗服务是否符合临床诊疗规范和是否存在分解住院、推诿病人等。

（三）实行诚信等级管理制度

对承担医疗保险服务的医疗机构实行诚信等级分类管理，设定医疗机构提供优质服务的具体目标，对约束医疗机构不良医疗服务行为可能有一定的积极意义。在操作中可以考虑一下几个方面:

一是每年对定点服务机构、执业医师（药师）及护士长履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。

二是定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。

三是建立执业医师（药师）、护士长诚信信息库，对有违规行为的实行标记管理，严重者列入黑名单。

四是对医疗机构执行通用的医疗服务协议约定指标进行定期排序，并定期在统筹地区内公布。这样做一方面可以让参保人员了解不同医院相关指标的排序情况，以供看病就医时的选择；另一方面可以让医院互相了解，进一步规范医疗行为。

五是对一定期间综合排名前列的医疗服务提供者实行奖励，给予医疗保险管理方面的优惠措施。对综合排序末位的可以实行末位淘汰，也可以实行暂停医疗保险服务，要求限期整改。

同时，对参保人员的就医看病行为实行诚信管理，建立诚信档案库，对有违规违法行为者实行重点监控。

（四）建立实地检查制度

按照医疗服务协议的约定，实施定期、不定期实地检查。对三级医院，重点是检查医疗行为的合理性，即重点检查过度检查、过度用药、分解住院等；对二级及其以下的医疗机构，重点是检查医疗行为的真实性，即重点检查虚假住院、冒名顶替住院、开展无资质的诊疗项目等；对定点药店，重点检查基本医疗保险用药范围内的药品替换成非药类物品。对定点医院和定点药店的检查结果可向社会媒体通报，同时抄送相关行政管理部门。

（五）建立部门协调监督机制

人力资源和社会保障部门负责制定基本医疗保险的监督管理办法，落实监督检查责任，组织实施具体的监管工作，并将监管的情况定期通报相关部门。发展改革、卫生、中医药、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、监察、公安等部门在各自职责范围内，配合做好对医院、药店和参保人员的医疗行为的监督管理工作。建立相关部门参与的联席会议制度，重大问题开展协商，形成监管合力。

（六）落实医疗保险经办机构内控制度

内控制度的重点在授权、抽查和轮岗三个方面。管理人员实行计算机管理权限，认真落实医疗费用初核、复审、终审制度，定期执行按一定比例抽查参保人员信息变更情况、医疗费用录入情况、不同审核阶段的审核情况。同时，对上述工作环节的管理人员实行定期轮岗，开展离岗审核工作，避免“顺手牵羊”心理的发酵。同时，还应建立医疗保险基金定期运行分析制度。基金运行分析不仅仅在基金的收入、支出和余额三个方面，还应深入下去分析各自的成因。如造成基金在一个时段上支出增加的具体原因、支出增加的分布，药品、检查、床位等各自所占比例。在增加的基金支出中，是药品支出增加，还是检查费用的支出增加；是药品中活血化瘀药品的使用增加，还是抗生素使用的增加；是大型检查费用的增加，还是高值耗材费用的增加。这些都应当认真分析，并针对分析结果，采取有的放矢的监管措施。

（七）建立有奖举报制度，形成公众监督环境

建立医疗保险举报奖励制度，落实奖励资金，设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医疗保险法律法规以及医疗服务协议的重大案件提供主要线索和证据的举报人给予现金奖励。

三、分类处理骗保套保违法违规行为

（一）对定点医疗机构和定点药店的处理

（1）对欺诈骗保行为，收回骗保资金，除处以2～5倍罚款外，终止医疗保险协议管理，停止提供医疗保险服务资格。对有职业资格的直接责任人吊销职业资格证，情节特别严重的，移送司法机关处理。如伪造医疗文书、虚记医疗费用、虚假住院、冒名报销、不具有联网结算资格的医院或药店实行联网结算、开展无资质的诊疗项目或开展国家规定之外的诊疗项目、骗取医保基金。

（2）对医疗行为不规范、违反国家物价政策、违反医疗保险支付政策规定、套取医疗保险基金的医疗机构或药店，处以2～5倍罚款，并取消直接责任人医疗保险服务资格。如:诊断与用药不符、超限或超适应证用药，超量用药、重复用药、串换药品，诊断与检查治疗项目不符、超标准使用诊疗项目、自定标准收费、自费纳入报销、推诿重症患者、无指征住院和不按医疗规范减少必须医疗服务、用医疗保险药品替换非药品类物品等。上述情节严重的还应暂停联网结算，直至终止医疗保险协议管理。

（二）对参保人员的处理

对有违规违法行为的参保人员，除处以2～5倍罚款，可以在适当范围内进行通报:有用人单位的，向单位通报；无用人单位的，可向其所在社区通报，形成社会舆论监督。同时，可以改变其医疗保险费用直接结算方式，实行全额垫付报销。情节特别严重的，直至移送司法机关处理。如:将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证获得利益；冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，获得利益；通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据及变卖由医疗保险费用结算的药品等方式，套取医疗保险基金。

（三）对医疗保险基金支付管理人员的处理

对医疗保险基金支付管理人员违规违法行应给予行政处分，情节严重的追究刑事责任。如:与医院、药店、参保人员或其他人员串通套取医保基金，为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的。

医疗保险基金支付涉及的环节多、人员类别复杂，加之人体个体差异、病情的不确定性、医疗技术应用的经验性差异、经办管理能力的局限，医疗保险基金支付的监督管理任重而道远。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）