提升医保基金监管效能“热”的“冷”思考

提升医保基金监管效能“热”的“冷”思考

王德平　成都市人力资源和社会保障局

【摘　要】　医疗保险基金是参保群众的“治病钱”与“活命钱”。提升医疗保险基金监管效能，是当前深化医药卫生体制改革中的热门话题。本文在综合分析2011年以来被中央电视台曝光的几起医疗保险基金欺诈案件的基础上，立足医疗保险市级统筹模式，围绕推进医疗保险事业科学发展、确保医疗保险基金有效满足老龄化趋势下参保群众日益增长的基本医疗保障需求，就进一步提高医疗保险基金监管效能提出了几点思考性对策。

【关键词】　医保基金　监管效能　思考

Abstract Medical insurance fund is the“curing money”and“living money”for the insured people.How to improve the supervision efficiency of the medical insurance fund is the current hot topic of deepening the reform of the medical and health system.Based on the comprehensive analysis of several fraud cases involving with medical insurance fund covered by CCTV in the 2011，the author puts forward several suggestions on improving the efficiency of medical insurance fund supervision based on the municipal planning model.It will ensure that the medical insurance fund effectively meets the growing demand for basic medical insurance of the insured people under the aging tendency.

Key Words Medical Insurance Fund Supervision Suggestions

提升医保基金监管效能，是当前深化医改中的热门话题。本文通过分析2011年以来央视曝光的全国几起定点医疗机构欺诈医保基金案件，就医疗保险市级统筹模式下进一步提高医保基金监管效能谈几点粗浅思考。

一、完善监管体系，构建立体监管格局

医保基金监管是项系统工程，关系着医疗服务买方（政府）、供方（定点医疗机构）、需方（参保人）三方面的利益调整，建立健全系统配套、科学合理、可持续发展的监管体系是前提。

纵观2011年以来央视曝光的哈尔滨市阿城区阿继医院、郑州市仁济肿瘤医院、宜宾市马鞍石社区卫生服务站等医疗机构欺诈医保基金案件，其造假行为归结起来主要有三种形态:一是以“卡”套现。医疗机构利用“人脉”关系建立并拓展利益“链条”，“借”参保人医保卡伪造住院就医资料，非法诈取医保基金。二是以“床”套现。医疗机构利用实际编制床位将门诊病人“挂床住院”，甚至虚构编制床位将非病人“空床住院”，编造假病历、假病情、假医嘱，非法骗取医保基金。三是以“物”套现。医疗机构利用少数参保人的既得利益欲望，采取给病人钱物甚至组织其游玩等方式，“收集”住院病人并修改病历病案，延长其实际住院天数，增加其实际医疗费用，非法套取医保基金。

上述违法造假行为之所以屡禁不止，除医疗机构和个别参保人受利益驱使的原因外，也有监督体系存在漏洞的因素。按照国家现行法律法规规定，医疗机构的执业资格许可及其医疗服务管理、医护人员的从业资格许可等由卫生行政部门负责；医疗机构医保定点资格的审批、定点医疗机构的医保服务管理由医保行政部门和经办机构负责。而实际上，对医保基金的监管往往是人社部门唱“独角戏”居多，但医学是专业性极强的科学，医疗服务管理具有不可替代性，人社部门不是医疗机构的主管部门、资源有限，对定点医疗机构只能“协议”管理，对每一个医疗服务过程不可能全程跟踪，加之现行法律法规对欺诈医保基金行为的处罚规定过于原则，对于违法违规的定点医疗机构只是按“协议”暂停其医保业务、追回非法所得、取消定点资格，从刑事上、行政上处理乏力。虽纪检监察部门对医疗行业实施行风监督，但几乎都是出了问题才介入，属于事后监督。

综上，提升医保基金监管效能，必须充分调动和发挥各方面的积极性，构建形成立体的监管体系和工作格局。

一是健全行政监管体系。基本设想是:以市和区（市）县为单元，分级建立健全医保基金监管工作联席会议制度，明确工作分工，落实监管责任。联席会议由同级政府统一领导，人社、卫生、药监、物价、审计、财政、监察、公安等部门为成员单位，在相关成员单位分别按照法定权限对规范医疗服务行为、严格医保基金依规使用等实施日常动态监管的基础上，定期组织联合检查组依法查处违法违规行为，定期召开专题会议研究分析医保基金监管形势、协调解决重大问题，形成有效监管医保基金的整体合力。

二是健全社会监管体系。基本设想是:以市和区（市）县为层级，邀请人大代表、政协委员、参保人员、专家学者、媒体记者等代表，分别成立医保基金社会监督机构。监督机构在同级政府社会保险监督委员会领导下，以明察暗访方式，自发地、不定时地深入医疗机构和医保经办机构，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，一旦发现问题或苗头即向监督机构办公室反馈，提出依法处理意见建议。监督机构办公室设在医保行政部门，承担联络协调、情况汇总和下情上传等工作，为社会监督人员开展工作提供方便。

三是健全法律监管体系。建议国家有关部委以社保基金监管条例或实施办法的形式，尽快出台社保基金监督管理规章，对违反社保法应承担的法律责任做出明细的处罚规定，对骗、套、诈取社保基金行为做出明确的法律定性，实现医保基金监管法制化，增强法律法规的威慑力量。

二、改革监管体制，打造精干监管平台

医保基金是参保人的“治病钱”“活命钱”。确保日渐趋紧的医保基金有效满足老龄化趋势下参保人日益增长的基本医疗保障需求，进一步深化监管体制改革是关键。

综观阿继医院、仁济肿瘤医院、马鞍石社区卫生服务站被央视曝光经过，及其造假欺诈医保基金始末，有着三大共同特征:一是群众举报。这表明了参保群众伸张正义、维护大多数人合法权益的政治觉悟和对医疗服务违法行为的痛恨程度，同时体现了国家坚决依法打击社保欺诈案件的一贯态度，展现了新闻媒体的社会责任。二是资料完整。三家医疗机构几乎如出一辙，将假病历、假病案、假检查、假治疗、假病期等住院就医资料“完善”得“无懈可击”，若不是记者“沉”到医疗机构明察暗访，很难发现其“猫腻”。三是手段隐秘。三家医疗机构利用医疗服务的专业性和垄断性，法人带头或授意内部“关键人物”肆意造假，且封锁“消息”，如果没有群众举报，其欺诈医保基金案件可能至今还未浮出水面。

以上“特点”是当前医疗服务市场的畸变，但客观地看，也有体制方面的原因。一是随着医疗卫生事业的发展，民营医疗机构如雨后春笋，且纳入定点医疗机构的越来越多，而民营医疗机构的趋利性又强于公立医疗机构，增大了医保基金监管难度。二是受编制员额限制，医保经办力量严重不足。成都市县两级医保经办人员与参保人数之比高达1∶3.6万，是全国平均水平的3.6倍，导致对定点医疗机构的监管可及性差。三是随着人人享有医疗保险、医疗费用结算“一卡通”的实现，以及保障范围的拓展，参保人生病就医的不确定性与一些定点医疗机构的趋利性叠加，医保基金使用管理的道德风险难以控制。

因此，提升医保基金监管效能，必须充分挖掘和有机整合相关公共卫生资源，着力优化和打造统分结合、相对专业、精干高效的监管平台。

一是探索统筹地区垂直经办管理模式。借鉴国安、税务等部门的行政体制，探索建立医保经办垂直管理模式。基本设想是:实行市级统筹的地区，其市（州）人社局下设医保局，负责统筹地区内医保经办服务管理工作的领导、指导、监督和服务流程及标准的制定；所辖区（市）县分别设医保分局，负责辖区内医保经办管理和医疗费用审核、结算、支付等业务工作，分局领导及工作人员由市（州）人社局按程序任免和调配，形成医保经办服务由统筹地区一元化管理体制。

二是组建医保基金监管专业机构。基本设想是:以统筹地区为单位，从人社、卫生、药监、物价、公安、审计、纪检等部门选调工作人员，建立与人社、卫生、药监、物价、医院管理等部门和医保经办机构不相隶属、具有行政执法权限的专业性医保监管机构，独立开展医保经办机构、定点医疗机构、参保人贯彻和遵守法规政策的监督检查和违规行为查处工作，改善当前执法力量严重不足的被动局面，增强医保基金监管的权威性。

三是建立医保基金监管智囊团。基本设想是:在相关高等院校、公立医疗机构、会计师（律师）事务所等单位和组织中，聘请精通医保政策、医疗卫生服务管理标准、社保法律法规的专家学者，组建医保决策咨询专家库，本着优胜劣汰原则不定期更换调整，适时召开咨询会议，听取其对完善医保政策制度、优化医保经办服务管理的建议意见，增强医保基金监管的针对性。

三、优化监管机制，形成高效监管态势

医保基金监管既有较强的专业性，也有一定的复杂性。医保基金安全与效能系数的高低，其核心路径在于监管机制的优劣。

透析阿继医院、仁济肿瘤医院、马鞍石社区卫生服务站欺诈医保基金案件，医疗机构受利益驱固然是根本原因，但医药卫生体制的深层次矛盾也占据很大因素。一是工作重点不同。从工作属性看，医疗卫生与医疗保险是医疗保障的统一体，但现行医药卫生体制下，其行政主体分属卫生和人社部门。按照职能职责，卫生行政部门是医疗机构的领导机关，医保经办机构是人社行政部门的直属单位，与定点医疗机构是协议管理关系。实际工作中，卫生行政部门侧重于加强医疗机构建设、推进医疗卫生事业发展，人社行政部门及医保经办机构侧重于对定点医疗机构的监管、确保医保基金安全和效能，无形中构成了一对矛盾。二是信息资源分割。随着现代信息技术的发展和互联网的普及，医药卫生领域的信息化水平明显提升，但由于医疗卫生和医疗保险行政主体不同，医疗机构管理与医疗保险管理信息系统各自为政、条块分割，没有真正实现无缝对接，病历、检查报告等诊疗信息在医疗机构之间也没做到互认，很大程度上造成了资源浪费，一定程度上增大了医保基金监管成本。三是监管机制缺失。随着医疗保险事业的发展，医保经办服务的能力和水平日益提升，但对定点医疗机构医疗服务行为的日常监管很大程度上事后审核多于事前、事中稽核，实时监控机制和基金预警机制尚未建成，一定程度上加剧了医保基金监管恶性循环。

这些深层次矛盾和现实问题的存在，既有“大环境”的客观因素，也有主观方面的原因。从“大环境”上看，主要是局部与全局、宏观与微观的关系处理不当；就医保经办管理手段而言，主要是发挥市场机制配置资源的基础性作用、借助信息技术实施实时监管不够。

所以，提升医保基金监管效能，必须加快资源整合、转变思维方式，建立健全与市场经济体制和医改总体要求相适应的监管机制，尽快形成高效的监管态势。

一是建立标准化数字化的信息系统。一方面，整合利用医疗卫生和医疗保险现有信息资源，建立健全与医疗服务相衔接、与医疗保险相适应、与医保基金监管相协调的定点医疗机构医师、医疗服务项目、医疗设备、药品、医用材料、疾病诊断等基础数据库，并与医保管理信息网络互联互通，真正实现资源共享、信息分享。另一方面，优化改造医保管理信息系统，形成基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能，同时增加风险预警、指标体系分析、数据查询分析功能，增强事前事中实时监管功能；健全医疗费用审核标准及程序，建立集医疗保障、电子病历、健康档案、公共卫生、医疗服务、卫生监督等为一体的综合性医疗卫生和医疗保险信息网络，推进医保管理信息系统与定点医疗机构信息系统对接，实行网上在线审核，逐步实现医保基金监管规范化、标准化、信息化。

二是发挥市场配置资源的基础性作用。借鉴经济工作的思路和办法，按照市场经济规律，运用市场的手段和方式解决医保基金监管过程中的矛盾和问题。健全完善以医保经办机构为需方总代表的医保药品和服务费用谈判机制，逐步扩大谈判范围，促使“供方”控制成本，推进医疗保险从行政管理向协商谈判转变。深化医保付费方式改革，逐步建立实施“多层次、复合式”的医保付费机制。推进诚信定点医疗机构、诚信医师和诚信参保人等制度建设，将医保相关诚信记录纳入定点医疗机构和参保人的社会诚信记录之中，纳入医师、药师执业诚信记录之中，以降低医保基金监管成本。

三是构建重处与重奖有机结合的高压态势。不断提高民营医疗机构定点准入条件，严格实行动态管理。积极引入第三方进行医疗费用的真实性和可靠性、合理性和合法性审查，增强医保基金监管的话语权。加大对违规行为的处罚力度，对套取医保基金的定点医疗机构，除取消其医保定点资格外，应依据法律法规吊销其医疗机构执业许可证，处以高额行政罚款，并列入“黑名单”5年内不得重新申报医保定点资格；对当事医生应吊销其执业资格，5年内不得重新申报执业资格；对有前科的医疗机构及相关负责人和执业医生应终身禁入；对违法套取医保基金的医疗机构和患者，应及时通过媒体向社会公布。加大欺诈医保基金举报奖励力度，对积极举报欺诈医保基金案件的社会公众，既要严格为其保密，保障其人生权益，更要严格按照相关政策规定给予重奖。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选优秀奖）