医疗保险基金筹集与支付

第二节　医疗保险基金筹集与支付

一、医疗保险基金的筹资模式

医疗保险基金的筹资模式大致可以分为现收现付制、积累制和混合制三种模式。

现收现付制以“横向平衡”原则为依据，先测算出近年内需支付的保险费用，然后将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位，也就是说，每年筹集的医疗保险资金要全部用于支付当年的医疗费用，即由用人单位和在职职工个人按工资总额的一定比例（缴费率）缴纳的医疗保险基金，能够且只能满足当年的医疗费用支出。这种筹资模式的特点一是“以支定收”，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，略有结余；二是费率调整灵活，易于操作；三是医疗费用体现了人与人之间的横向调剂；四是具有通过再分配达到公平目的的特性。现收现付制的优点是以支定收，只需考虑短期资金平衡，不必承担长期风险；但它的缺点也是很明显的，当人口结构和劳动力的年龄结构发生变化时，由于没有长期积累，会增加现有人口和劳动力的负担。

积累制以“纵向平衡”原则为依据，在对有关的人口健康指标和社会经济指标（如患病率、工资率、平均医疗费用、通货膨胀率等）进行长期的宏观测算之后，将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已经提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营。积累制的优点是可以用长期积累的基金对付可预见的和未能预见到的风险；它的缺点是积累的基金要承担保值增值的风险。

混合制则兼具两者的特点，是这两种方法的结合。在混合制中，医疗保险基金的收支呈“T”形平衡结构。一方面，在一定区域内的人群中“横向”筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的一部分资金进入个人账户进行“纵向”积累，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补年老体弱时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。这种把社会共济保障与个人自我保障综合起来的筹资模式，既体现了社会公平的原则，又考虑到权利与义务对等的因素，有利于培养被保险人的费用意识，自觉约束医疗消费行为。

在我国目前实行的“社会统筹与个人账户相结合”的筹资模式实质是一种混合制的模式。

二、医疗保险基金的支付方式

医疗保险基金支付的方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节，不同的支付方式，会影响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量。

医疗保险基金的支付方式从付费时间上看，可以分为后付制和预付制两种。后付制是指在提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就合同内容向医疗服务机构提前支付费用。医疗保险基金支付方式具体可以分为按人头支付、按单元支付、总额预付制、按病种支付（DRGs支付体系）、按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）、按服务项目付费。

（一）按人头支付

这其实是预先支付的方式的一种。荷兰、英国等普遍采用这种方法。其具体做法是医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人头数和规定的收费标准，预先支付供方一笔固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费，从而能使医院产生内在的成本制约机制，能自觉地采取控制费用的措施。如积极开展预防、健康教育、体检等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少费用开支，鼓励医生以较低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理使用，防止医生过量服务。但是，我们看到，这种方法存在缺陷，可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或者降低服务质量的现象。

丹麦、荷兰、英国最早实行按人头支付的方式，意大利在1980年以前对部分参保人的医疗保险费用采取了这个办法，1980年后全部采用了此法。

（二）按单元支付

根据参保人就医时间的长短，可将医疗服务分为门诊服务和住院服务两部分。单元支付方式包括按床日付费、按出院人次和诊次付费等形式，是一种定额支付方式。其费用总公式为：

总费用＝平均服务单元费用×服务单元量

这种方式能够鼓励医院或医生降低每次门诊和每个住院日的成本，但这种方法却在客观上刺激了医院和医生增加门诊次数和平均住院日天数，使病人增加不必要的多次就诊以及延长住院日的麻烦。对保险机构而言，虽然平均费用标准在某种程度上限制了所提供的服务量，但医生或医院可通过增加服务次数达到增加服务量，以获取更多服务收入的目的，这也会造成医疗费用的增长。这就要求保险机构在与医院制定标准时要格外慎重，并且对医院制定监督、制约机制。

（三）总额预付制

总额预付制是用一定的手段，将定点医疗机构服务费用的总量固定下来，让定点医疗机构在这一总额范围内完成规定的服务任务。这一支付方式是由政府单方面或医疗保险机构同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。

这种方法的优点在于，医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，所以能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡，减少费用风险；促使医院在收入总额固定的情况下，降低医疗服务成本，提高资源利用效率。

但是同样的，这种方法也有缺陷，医疗供方在预付总额既定的“硬约束”下，可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象。并且确定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事先估计准确。所以如果一个国家的医疗制度并不成熟的话，是比较难实施的。尤其在监督机制不健全的情况下，医疗服务供方可能出于自身经济利益的考虑，不合理地减少医疗服务供给，抑制需方合理的医疗服务需求，还可能影响医疗服务提供者的积极性，导致服务质量与效率的下降。

（四）按病种支付（DRGs支付体系）

这种支付方式的全名叫按疾病诊断分类定额支付，产生于美国。它把医疗服务的全过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。具体地说，就是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无并发症分成不同的级别，对每一组不同级别都制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程，保险机构一次性向医院支付费用。

这种方法的优点在于，控制医疗费用的效果高于按服务项目付费；促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治疗方案，合理提供各类医疗服务，从而降低医疗服务成本；促使医院降低服务成本，在按服务项目付费的方式下，医院无需关心医疗服务的成本，但在按病种付费的方式下，由于按预先制定的病种费用标准偿付，因此，如果医院的医疗服务成本低于偿付标准，医院就可获得超额利润和优先发展的权利，反之则医院收不抵支，负债运行。这样一来，可促使医院主动降低医疗服务运行成本，有利于缩短住院天数，提高资源利用效率，而且这种偿付费用的计算方法简单明了，费用结算审核比较简单。

但实施该方案的困难在于如何恰当地进行医院分组。对所有医院或各类病人建立恰当的分类系统是不可能的。在服务项目、服务质量及病例组合方面，各医院的水平参差不齐，将疾病划分成几个主要类别大组，根本无法充分反映医院间的差异。这种简单的分组只能导致一个奖罚不公的支付补偿体系。所以该方案的问题和缺点是如何为一个病人进行恰当的DRGs分组，医院可能在自身利益的驱动下，为了多获取收入，在诊断不明时，使诊断升级，将病人重新分类到高补偿价格的DRGs组中，诱导病人做手术和住院，让病人出院后再住院，这样一来缩短了住院日却增加了住院次数。

（五）按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）

该方法由美国哈佛大学研究确定，按以资源为基础的相对价值标准偿付，即以资源消耗为基础、相对价值为尺度，来偿付医生劳务费用的方法。其中医疗服务投入的资源要素包括：医生劳动投入总量，即服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本、专业培训的机会成本。

RBRVS＝（TW）＋（1＋RPC）（1＋AST）

（式中TW为医生劳务总投入的相对价值；RPC为各专科服务业务成本的相对价值；AST为以普通外科为标准的专业培训机会成本相对分摊指数。）

这种方法的优点在于，合理估计和比较各科医生每项服务资源投入的相对价值，并据此使各项服务得到理想的补偿标准，对医生的服务行为提供一种中性的激励机制，改变目前各专业服务补偿水平不公平的现象。但使用此种方法并未考虑医生能力和病情的严重程度，未考虑医疗服务的产出，即治疗效果；未考虑由于收治患者病情严重程度不同所导致资源消耗的差异。

（六）按服务项目付费

按服务项目付费是一种最古老的医疗服务费用支付方式。费用支付方根据医疗机构实际服务项目的种类、各类服务的价格及实际提供的数量，对定点医疗机构进行费用支付。

这种方式的优点是易于被各方理解认识，便于实行；定点医疗机构的收入直接与服务量挂钩，容易调动医院、医生的工作积极性。病人的选择余地较大，得到较多的诊疗机会，容易得到服务态度好、比较方便和及时的服务。最大的缺点是容易产生“诱导需求”，这也是造成医疗服务过度利用，费用不合理上涨的重要原因。同时，由于医疗费用由第三方保险机构事后支付，使医院与病人都不关心费用问题，甚至可能出现合伙骗保的问题。作为第三方的保险机构处于被动的地位，它只能在事后对账单进行审核，难以有效地控制医疗费用的浪费。如果保险机构想控制医院提供过度服务，必然要投入大量的人力、物力，高度介入医疗行为的规范和审查，这样，必然大大增加医疗保险机构的管理成本。

以上六种医疗保险基金支付的方式各有利弊，各有各的经济诱因，对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响各不相同。下表显示了对上述几种支付方式的比较。

表5－1　不同支付方式的比较