(一)待遇申报
1．参保人员向医疗机构申报待遇
参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药,按规定应由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用,由个人账户资金直接支付.参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分,由个人与定点医疗机构直接结算.应由基本医疗保险统筹基金支付的部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算,个人不需要垫付.
2．医疗机构等向社会保险经办机构申报待遇
定点医疗机构和定点零售药店根据参保人员花费的医疗费用和购买药品费用的情况,向社会保险经办机构申报需要报销的费用.
参保人员在外地就医的费用、因其他原因由参保人员全额垫付的费用以及需要报销的大额医疗费用,由参保单位或社区服务组织向社会保险经办机构申报应当报销的费用.
3．申报材料应符合规定
申报材料应当包括参保人员发生的全部医疗费用,申报材料上应包括就医票据、就医费用明细和全部就医记录等.
(二)待遇核定
待遇核定是指社会保险经办机构依据基本保险政策和规定、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险服务设施标准及定点医疗机构和定点药店签订的医疗服务协议等,确定医疗费用支付的过程.待遇核定的内容主要包括:
(1)对定点医疗机构提供医疗服务行为的审核.主要审核检查、治疗、用药的必要性和合理性,药品价格、收费标准是否符合物价部门规定,是否人为地延长住院时间,是否存在“大处方”“人情方”等情况.
(2)对参保人员就医行为的审核.包括是否要求不必要的特殊检查,是否选择超标准的医疗服务项目,是否存在小病大床、无病拿药、借证就医、冒名就诊等现象.
(3)对特殊治疗项目的审核.包括人工器官的植入、高耗材和高价检查、治疗项目的使用等.
(4)对支付责任的审核.包括应由肇事方或商业保险公司支付的交通事故医疗费,应由工伤保险基金支付的工伤事故及职业病医疗费,应由医疗机构支付的医疗事故产生的医疗费等.
(5)对服务质量的审核.主要审核是否落实医疗服务协议的各项要求.如果发生的各项医疗费用符合规定,将由基本医疗保险基金予以支付;否则,基本医疗保险基金不予支付.
(三)发放待遇
社会保险经办机构根据与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议,将核定的待遇支付金额划拨到规定的账户.社会保险经办机构向定点医疗机构和定点零售药店支付待遇的做法被称为第三方支付.
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