上海城乡居民医疗保险政策

自1958年建立合作医疗制度以来，上海农村合作医疗一直未中断1997年，上海市政府批转市农委、市卫生局、市财政局《关于改革和完善本市农村合作医疗制度的意见》（沪府〔1997〕13号），进一步改革和完善了农村合作医疗制度。

2002年9月19日，上海市政府批转市政府体改办等四部门的《关于巩固和完善本市农村合作医疗补充意见》（沪府〔2002〕94号），强调提高农村合作医疗的参与率，完善管理体制，强化农村合作医疗基金的筹措机制。

2006年1月23日，上海市政府办公厅转发市卫生局等四部门《关于提高本市农村合作医疗保障水平意见》（沪府办发〔2006〕4号），把提高合作医疗筹资水平作为一项重要任务。

2008年11月，上海市政府办公厅转发市卫生局、市农委等五部门的《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作的意见》（沪府办〔2008〕55号），提出逐年增加财政补助，提高统筹层次和补偿水平，逐步实行区（县）统筹，建立全市统一的补偿标准。

2010年3月8日，上海市卫生局印发的《关于本市新型农村合作医疗参保农民跨区就医的试行意见》，允许本市长期跨区人户分离的参合农民跨区就医。

上海市10个涉农区县“新农合”政策并不一致。以上海市崇明县为例，2010年，崇明县农村合作医疗基金继续实施县级统筹，个人缴费为150元，村集体扶持每人10元，市财政补贴100元，县财政补助每人200元，乡镇财政扶持每人115元。

表4-11　2010年上海市崇明县“新农合”筹资标准　单位：元

崇明县“新农合”补偿主要有门诊补偿、住院补偿。

1.门诊补偿

在村卫生室就诊，补偿80%；在乡镇社区卫生服务中心就诊，补偿70%；在县级医疗机构就诊，补偿50%；在市级医疗机构就诊，补偿40%；村卫生室门诊费用每次限额30元，每月就诊不超过5次，乡镇级及以上医疗机构门急诊费用每次限额120元，每月就诊不超过5次；全年门急诊补偿累计封顶额为1200元。

2.住院补偿

在乡镇社区卫生服务中心就诊，补偿比例为70%；在县级医疗机构就诊，补偿比例为50%；在市级医疗机构就诊，补偿比例为40%。岛外门诊和住院未办理县级医院转诊手续的或非医保格式的发票和无用药明细的，补偿比例相应下浮10个百分点。补偿封顶额为50000元。

表4-12　2010年上海市崇明县“新农合”补偿标准

2007年12月8日，上海市政府印发的《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沪府发〔2007〕44号），宣布正式建立城镇居民医疗保险制度，自2008年1月1日起施行。

城镇居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：（1）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；（2）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；（3）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；（4）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。2011年和2012年的缴费标准均作了调整，2012年城镇居民医保的个人缴费标准与2011年的相同。

表4-13　2008—2012年上海市城镇居民基本医疗保险缴费标准　单位：元

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的医保待遇是：（1）70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%；（2）60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%；（3）超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%；（4）中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。

表4-14　2008—2009年上海市城镇居民基本医疗保险待遇　单位：%

2011年上海城镇居民医保的门诊急诊待遇作了调整，住院医疗待遇维持2010年的政策不变；2012年上海城镇居民医保的住院医疗待遇作了调整，门诊急诊医疗待遇与2011年政策一致。具体见表4-15。

表4-15　2011—2012上海市城镇居民基本医疗保险待遇

说明：2012年，上海城镇重残无保人员，基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机沟）就医的，支付85%；在二级医疗机构就医的，支付75%；在三级医疗机构就医的，支付65%。
资料来源：相关政策文件。