国外医疗保险制度及其改革

第四节　国外医疗保险制度及其改革

由于各个国家的经济发展水平、传统文化、价值观念等不同，因此实行医疗保险制度的国家，形式多样。

一、部分国家现行的医疗保险模式

（一）英国

英国是最早实行全民医疗保健制度的国家。1911年英国颁布《国民保险法》，其中规定，所有工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院就医。1944年，英国政府提出了“国家卫生服务”的口号和建议，提出要对每个人提供广泛的医疗服务。1948年，英国通过了《国民医疗保健服务法》，实行了对所有医疗机构的国有化，医疗机构的医护人员是国家卫生工作人员。1964年，英国颁布《国家卫生服务法》，对所有公民提供免费医疗。该法规定：凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79%，其他费用来自社会保险缴费、患者自己承担的医疗费用和其他收入。

为满足人们对医疗服务的不同需要和增加医疗服务，20世纪中期开始，英国政府开始允许私立医院和私营保险公司为部分人提供服务。1979年又进一步修改了私人开业行医的有关法律措施，促进了私人医院的发展。与公立医院相比，私人医院的收费往往非常昂贵。在私人医院就医的费用一般要由个人负担，如果不借助于私人医疗保险，个人很难承担。

（二）美国

美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，至今没有建立面向全民的公共医疗保险体系，形成了社会医疗保险和商业医疗保险并行的医疗保险体系，但仍有约15%的人口没有任何医疗保险。

美国的社会医疗保险由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度。美国的医疗照顾制度是根据1965年制定的《老年医疗保险法》实施的，保险对象是65岁以上的老人，所需资金主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中的1.45%，医疗保险待遇分为两种：住院和疗养院康复费用；就诊和在家接受专职护士服务的康复费用。承保对象第一天的住院费用由自己负担，以后的费用由社会保险基金支付。美国的医疗救助制度根据《安全法》建立起来，各州政府根据自己的经济发展条件确定贫困线，对低收入者、失业者和残疾人群等提供程度不等的、部分免费的医疗保险服务。医疗救助制度的基金来源于所得税，由预算确定支出数额。此外，美国政府还向印第安人和阿拉斯加州的少数民族提供免费医疗保险，经费实行单独列支，受益者大约有100万人。

美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。蓝盾和蓝十字是美国最大的两家非营利性民间医疗保险公司，创立于1930年，目前，它们的覆盖对象为10700万人。蓝盾由医生组织发起，承保范围主要是门诊服务。蓝十字由医院协会发起，承保范围主要是住院医疗服务。医疗保险基金主要来源是参加者缴纳的保险费，蓝盾和蓝十字的保险基金可免缴2%的保险税。蓝盾按照常规的医疗费用支付给医生，但有一个上限；蓝十字根据投保者的医疗情况向医院支付住院费用，但享有平均14%的折扣待遇。一般情况下，投保人看病不再自己支付医疗费用。得克萨斯州的蓝十字和蓝盾医疗保险费用的支付方式是：门诊的费用，蓝盾负担80%，个人负担20%，但个人全年最多负担1500美元，超过的部分由蓝盾支付。住院的费用，第一天个人负担66美元，以后的费用均由蓝十字负担。

（三）德国

德国是世界上最早建立社会保险制度的国家。德国的医疗保险主要由两个部分构成：法定医疗保险和私人医疗保险。法定医疗保险的对象包括月税前收入低于法定义务标准的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。德国医疗保险的资金主要来源于雇主和雇员的缴费，政府不拨款。由于医疗保险实行分开管理，全国没有统一的医疗保险缴费率，费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行确定，报监督机关审批后实施。目前全国的平均缴费率是13.5%，由雇主和雇员各负担一半。

德国的医疗卫生管理体制是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制，分为三个层次：第一个层次是联邦卫生部负责全国医疗卫生管理，它的主要职能是制定和颁布卫生、医疗保险方面的立法和政策，对全国卫生和医疗保险运行中的重大问题进行研究和宏观调控，制定卫生防疫规划等。第二个层次是各州的卫生管理部门，负责对医院的监督和医生的组织，并负责对医院的规划和建设等。第三个层次是州以下一级的地方，包括市、县，共有500个卫生局负责公共的医疗问题。

德国的医生分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院治疗是分开的，诊所医生必须是注册医生，病人看病首先要到诊所就医，医院不能直接接受门诊，只有诊所医生根据病人的病情开转院单后，病人才能到医院治疗。

（四）芬兰

芬兰建立了议会和政府共同管理的强制性多层次公费医疗制度，覆盖了全体公民，1999年76%的人享受医疗保险补贴。雇主和雇员缴费建立医疗补贴基金，补贴项目包括：病假补贴、药费补贴、门诊和检查补贴、护理补贴、特殊病补贴等。

对于公立医院，政府补贴其大部分医疗费用，医疗成本是私立医院的1/5～1/10；对于私立医院，政府补贴很小一部分，直接对私立医院支付；公司保健站，政府补贴50%，公司出资同私人医生和医院签订购买医疗服务的合同，对职工提供免费治疗和疾病预防。

（五）智利

在1981年养老保险改革时，智利建立了公共医疗保险管理体系和私营医疗保险管理体系，由受益人自己选择，如果选择了公共医疗保险可以再转向私营医疗保险，一旦选择了私营医疗保险不得再转向公共医疗保险体系。其特点是政府提供了一个公立机构与私营机构平等竞争的平台，公民有选择权。

公共医疗保险覆盖了70%以上的人口，被保险人要缴纳个人工资的7%，根据个人经济状况决定报销50%～100%；公民可以到私营医院就诊，但必须自己付费，并索取付款凭证。

智利有3个私营医疗保险公司占据主要市场份额，缴费率是个人工资的8%～9%，报销率在10%～40%。

（六）新加坡

新加坡的医疗保险制度可分为三个层次：在全国推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的保健储蓄计划；非强制性的、对大病进行保险的医保双全计划；政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的保险基金计划。

1984年，在原有的公积金制度的基础上，新加坡制定了保健储蓄计划。将个人储蓄账户分为普通账户、保健账户和特别账户。从1976年开始，将工资的6%左右计入储蓄保健账户，用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。储蓄保健的缴费比例根据投保人年龄不同而不同，由雇主和雇员分摊，存入个人的保健储蓄账户。保健储蓄基金可以获得平均利息率，最低利率为2.5%。保健储蓄基金可用于支付本人及其家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用。

为弥补保健储蓄计划的不足，1990年，新加坡政府制定了医保双全计划。这是一种非强制性的低价医疗保险计划，带有社会统筹性质，其设立的目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄账户计划的补充。它由中央公积金局从参加这项保险计划的会员账户中提取少量费用，实行社会统筹，调剂使用。重病住院的医疗费用，先按保健储蓄计划规定支付一定数额后，剩余部分再按医保双全计划，从统筹基金中支付80%。

新加坡保健储蓄基金建立于1993年，是由政府设立的救济基金，为那些无钱支付医疗费用的穷人提供一个安全网。无力支付医疗费用的人可以向保健基金委员会提出申请，由委员会批准和发放基金。

（七）日本

日本从20世纪60年代起就建立了覆盖全体公民的医疗保险制度，日本的医疗保险制度分为“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大类，此外，70岁以上老人及65～70岁的卧床老人，属于老人保健制度的对象。

日本的医疗保险经费主要来自于投保人的缴费，各个保险机构的保险费率相同。1998年，日本的平均保险费率是雇员工资收入的8.5%，雇主和雇员各担一半。医疗保险基金的赤字部分由国家财政补贴。

参加医疗保险的人在就医时，也要自己负担一部分医药费用。不同的保险医疗机构确定的保险待遇也不同。例如，雇员健康保险规定，被保险人本人在接受医疗服务时，本人负担医疗费用的20%，其家属就医、住院时自付医疗费用的20%，门诊自付医疗费用的30%；国民健康保险规定，被保险人及其家属在门诊接受治疗时，患者本人负担医疗费用的30%，住院时本人负担医疗费用的5%。

二、国外医疗保险制度的改革

20世纪80年代以来，西方国家的医疗保险制度出现了一系列的问题，主要反映在医疗保险费用的支出过度膨胀、医疗能力浪费严重以及医疗服务质量低下等方面。因此，各国普遍开始采取措施，改革各自的医疗保险制度。

（一）从后付制转向预付制

从各国的医疗保险的实践看，医疗保险机构作为第三方，在医疗服务行为发生后按服务项目费用多少进行补偿，是造成过去几十年各国医疗费用增长过快的制度原因之一。经合组织（OECD）国家的卫生费用占GDP的比重，从20世纪50年代中期的3%～4.5%迅速攀升到2001年的8.1%。2001年，美国的医疗支出在1.4万亿美元以上，人均达5035美元。

纵观世界各国的改革，不少国家的做法是向预付制或总额预算制转变，目的是通过预付或预算约束，促使医疗服务提供者承担相应的经济风险，自觉规范医疗行为。同时，预付制也使医疗服务提供者获得了一笔相对稳定并且可以预见的周转资金。由于把这部分资金的使用、管理权交给了医院和医生，可以调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性，从而能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的。

为控制医疗费用，德国采取了总额预算制。德国年度医疗费用总额由疾病保险基金联合会与保险医师联合会谈判，依前一年度医疗费用总额、物价指数、人口数、人口老龄化等因素，协商年度医疗费用总额，保险医师联合会承担全部门诊服务的责任。医院服务的费用总额也以类似方式确定。荷兰则采用社会保险下的按人头付费制，社会保险费集中缴纳到一个全国性基金会。这个基金会下属若干个保险机构。基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，拨付给各保险机构，再由保险机构与医疗服务提供者结算。法国近年来为了应对医疗社会保险基金的巨额赤字，对医疗机构的收入增长幅度进行了严格控制，并按项目（住院、医生、护理、检查）把费用增长指标层层分解到各个医疗机构。

（二）管理型医疗服务模式的兴起

最初的医疗保险管理模式主要是预先储蓄和事后按照一定比例分担，但它们都不能控制医疗服务成本和促进医疗服务质量，所以，管理型医疗应需而生。

管理型医疗服务提供系统希望通过积极的、贯穿始终的医疗健康服务管理来控制成本。管理型健康计划伴随着许多不同的方面，也有许多不同的做法。下面就是几种最常见的管理型医疗服务提供系统。

1.健康维护组织（HMOs）

健康维护组织的出现被很多人视为管理型医疗最初的实质性尝试。健康维护组织和传统的健康计划的各种形式的主要区别在于它更关注参与者的医疗保健和预防保健。它的目的在于保持参与者的健康，换言之，它更看重健康的维持而不是疾病的治疗。由此，它大量提供医疗保健、预防保健、健康检查和免疫接种等服务。同样，经济激励和成本控制手段也与上述计划不尽相同。综合健康计划或者主要医疗保险都有前期成本共担原则并且力图阻止“过剩”的医疗使用，而健康维护组织基本不采取前期成本共担原则或者只是按照很低的比例收取程序性医疗服务的费用。理论上来说，健康维护组织是通过维持计划参与者的健康状况、更有效地管理保健服务以及控制专家转诊来控制成本的。绝大部分健康维护组织都会制定一个初级保健医师（PCP），由其负责向计划参与者提供程序性的日常医疗及保健服务，同时他还起一个“守门人”的作用，在向具体专家转诊病人时能保证适合而且费用比较经济。

健康维护组织的形式多种多样。独立执业者联盟模式（IPA）就是其中一种，在这种模式下，一个健康维护组织和许多独立执业的医师或者由独立执业医师组成的协会签约，并向计划参与者提供相应服务。团体模式则是健康维护组织向某个独立的由多种专业医师组成的团体批量采购相应服务。网络模式类似于团体模式，但是有多个类似团体参与计划，提供服务。此外，另一种组织设计和提供服务的形式是员工模式的健康维护组织。这种模式下，医师不再是独立的，他们成为由健康维护组织支付薪水的员工，为计划参与者提供服务。随着许多健康维护组织的成长，各种模式之间的区别已经逐渐淡化，当前各种健康体系正在发生的戏剧性的变化之一就是各种原本独立的模式之间的聚集整合。

健康维护组织和其他健康计划的基本区别之一就是参与者得到服务的方式。在选择了一个健康维护组织之后，计划的参与者或其受抚养家属需要选择一个初级保健医师（PCP），由这个PCP来提供大部分日常性医疗及保健服务。同时，这个PCP还负责向具体专科医师转诊病人，并在必要的时候决定是否要提供特殊的医疗或保健服务。不同的健康维护组织在如何转诊病人这一点上的做法也不尽相同。比如说，有些健康维护组织会提供一个各科医师组成的专家清单，然后由PCP按照自己的判断将病人转诊到其中的某个医师处。有些健康维护组织则将PCP的这个权利集中化，成立一个专门的部门来处理转诊事务，力图提高效率。这种集约化的做法将病人转诊到相应“最优秀”的医疗服务提供者处，这些医疗服务提供者各有所长，处理某些特定疾病和伤情有独到之处，从而为病人提供福利。

传统的计划并不包括医疗保健和预防保健，而这两者正是健康维护组织（以及其他管理型健康计划）提供的关键服务。下列项目就是传统项目不包括的一些医疗服务：定期体检；预防性检查，以及为测试某些病的早期症状而进行的检查；产前和胎儿健康保健；预防某些疾病的免疫注射（尤其针对儿童）；视力及牙科检查；成为健康俱乐部会员的费用。

随着对预防保健的理解不断加深，美国有些州已经通过立法，要求所有的健康计划都必须提供某些预防保健服务，例如，儿童的免疫注射以及对一些早期发现能够大幅度节省医疗费用的疾病的检查。在这种情况下，由于传统计划也必须提供法定的预防保健项目，各个不同计划提供的服务的差距趋向模糊。

2.优先医疗提供组织（PPO）

优先医疗提供组织指的是一个医疗服务提供者团体（例如医院或者医师）和雇主、保险公司或者其他出资者订立合约，提供各类医疗服务。这种情况下的收费水平往往是有优惠的折扣价，因为采购的医疗服务的数量相当可观。医疗提供组织根据服务数量得到收入，但是由于协商机制的存在，价格水平低于传统计划。

优先医疗提供组织提供的服务五花八门，总体而言，它由下面两个因素决定：组织中医疗服务提供者的能力以及优先医疗提供组织的总体规模。一个优先医疗提供组织可能是某个企业员工唯一的医疗服务的来源，也可能是雇主提供的几种选择之一。而且，一个优先医疗提供组织可能会通过网络化的工作提供诸如定点服务的医疗保健服务。

3.定点服务计划（POS）

定点服务计划（POS）是另一类的管理型健康计划。它可以视为是健康维持组织（HMO）和综合主要医疗保险的混合产物。计划要么和一些医疗服务提供者签订合约，要么和一个健康管理公司签订合约，通过一些优先医疗提供组织向计划参与者提供有成本效益的医疗服务。对于计划参与者而言，他们可以选择POS网络内的优先医疗提供组织来获取医疗服务，也可以自己选择网络外的医疗服务提供者。但是如果他们选择了后者，按照合约，他们将负担更高的抵减额，抵减额之上费用的自付比例也将提高，也就是支付更高的治疗费用。通过参加POS计划，参与者可以自主选择医疗服务的提供者，在保证得到广泛覆盖的医疗保健和治疗服务的同时，依然拥有选择不在POS网络内但自己更加信赖的医师的权利。对于那些既不愿被严格约束，又希望得到普及性服务的人来说，这种计划尤其有吸引力。对于医疗服务提供者而言，有些医院和医师不太愿意承担HMO的风险（在PPO模式中，保险人为每个参与者支付的费用是相同的，并不会因为提供服务的数量而有不同给付标准），而宁愿通过提供优惠的折扣价参与到诸如PPO计划中来。然而，实际上具体的金融安排和医疗服务提供者是否面临财务风险可以从许多方面予以考察。

定点服务计划实际上是一个混杂性的计划，它通过网络化的组织结构，提供从治疗到健康保健乃至预防保健等服务，同时还给予参与者选择网络外医疗服务的弹性（前提是参与者愿意为了这种弹性而承担更高比例的自付费用）。我们从规定的抵减额和自负比例的差异中就能判断某定点服务计划在这方面的弹性——可以由此判断参与者是否被限制在其网络之内或拥有较大的选择能力。对于一个定点服务计划而言，它可能有许多不同的理由来设定或严格、或宽松的规定。同样，这些差异也可能随着不同的医疗科目而有所改变。比如说如果一个定点服务计划的医疗服务网络不甚成熟而存在比较弱的医疗项目（比如说是小儿科医师不足），那么计划可能本身就缺乏提供足够小儿科医疗服务的能力，因此在这方面它可以设定比较宽松的政策，允许计划参与者选择网络外的医疗服务。还有可能随着不同的医疗项目而有所不同，例如由于病情的特殊性，没有必要让计划参与者一定要选择计划内的医师提供精神病治疗方面的服务。这种情况在POS计划刚刚成立时尤为常见，因为太严格的限制往往会导致许多治疗进程的中断。实际上，许多机构把定点服务计划作为从传统补偿保险向健康维护组织过渡的手段。在这种情况下，它们会把刚开始的规定制定得比较宽松，使得网络内外的费用差异比较小，之后随着网络内服务的逐渐完善，相关规定也逐渐严格，从而促使参与者更多地使用定点服务计划。