我国医疗保险制度改革与完善

第三节　我国医疗保险制度改革与完善

由于我国城乡二元的社会结构，长期以来在城市和农村实行了不同的医疗保障制度，鉴于我国城乡之间存在巨大差距，我国医疗保险的改革也是在城市和农村之间分别进行的。

一、城镇医疗保险制度改革和完善

（一）城镇医疗保险制度改革的背景

新中国成立以来的公费、劳保医疗制度，在保障城镇国有单位职工的身体健康、维护社会稳定、恢复和促进经济建设方面曾发挥了积极的作用。我国的人均期望寿命从1949年的34岁提高到1996年的70.8岁，人口死亡率从1949年的20‰下降到1995年的6.57‰。但是，随着改革开放和社会主义市场经济体制的建立以及国有企业改革的不断深化，公费、劳保医疗制度已难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障问题，弊端日益显现。主要是：国家和用人单位对职工医疗费包揽过多，财政和企业不堪重负；对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快、浪费严重；覆盖范围过窄，不能适应多种所有制经济共同发展和劳动力流动的需要；社会化管理程度低，城市医疗服务资源重复建设，医疗费用缺乏社会互济，企业承担着大量的社会职能。

公费、劳保医疗制度的产生是和计划经济体制紧密相联系的。在新中国成立后相当长一个阶段，公有制、按劳分配和计划经济被认为是社会主义经济的三大基本特征。马克思主义的经典理论认为，公有制是各种所有制形式的最高形式。在这种理论和指导思想下，我国逐步形成了和计划经济体制相适应的全民所有制和集体所有制经济，人人都是国家的主人，生、老、病、死都是国家的事。职工从来也不考虑个人要承担什么责任，个人有事靠国家、靠单位，这是建立公费、劳保医疗制度的理论根据。另外，我国的社会保障制度建设受前苏联的影响比较大。社会主义国家的缔造者列宁认为，“最好的工人阶级的保险形式是国家保险”。医疗保障制度也基本上是照搬前苏联的国家医疗保障体制。

由此可见，公费、劳保医疗制度实际上是在计划经济条件下配给制的保障制度，而这种国家医疗保障制度的历史局限性集中地表现在只能与计划经济体制相适应。随着计划经济向市场经济的转变，其赖以存在的经济基础不复存在，在此情况下，进行相应改革即是顺理成章的了。

（二）城镇医疗保险制度改革和完善

根据1993年党的十四届三中全会通过的《关于经济体制改革若干问题的决定》提出的建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度的要求，1994年，国务院组织有关部门在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，并从1996年开始在更大范围扩大试点。与此同时，海南、深圳、青岛等地按照“统账结合”的原则，对支付机制进行了一些改革探索。此外，上海等地探索了先从住院医疗保险起步，再逐步建立个人医疗账户的办法。

各地的改革试点取得了初步成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化管理的医疗保险基金，形成了稳定的资金来源。二是形成了不同单位、不同年龄人群和健康人群与患者之间分摊医疗费用的保险机制，保障了职工的医疗需求。三是建立了医疗费用的双方分担机制和合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。经过“两江”试点和扩大试点证明，采取保险的方式解决医疗保障问题是可行的，实施统账结合的基本医疗保险制度，对于解决大额医疗费用风险的办法也是有效的，尽管试点还需要进一步完善，但改革的方向是正确的。

1998年12月，中央发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了要在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应的，符合社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。主要的政策如下：一是明确强制性参保的人员范围。城镇所有的用人单位及其职工和退休人员都必须参加。二是建立医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳的机制。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定，个人缴费从本人工资的2%起步。三是分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗账户。个人账户的资金来源于两部分：一部分是个人按本人工资的2%缴纳划入个人账户，另一部分是单位缴费的30%划入个人账户部分。退休人员个人不缴费，其账户的资金全部从单位缴费中划入，划入比例或资金总量要高于在职职工。单位缴费的其余部分用于建立社会统筹医疗基金。四是建立医疗费用分担机制。个人账户主要支付门诊（小额）医疗费用，由个人自主决定支出；统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，由社会医疗保险经办机构统筹调剂使用，按医疗费的一定比例支付。统筹基金设立起付标准（当地职工年平均工资的10%左右）和最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍左右），超过最高支付限额以上的费用，通过实行职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。五是强化医疗服务管理措施。明确基本医疗保险给予支付的药品、诊疗项目、住院标准等医疗服务范围，保证参保职工享受必要的用药、诊疗等权益。对提供医疗保险服务的医疗机构实行定点管理，促进竞争、规范服务。患者可以在更大范围选择医院和医生。六是对部分人群实行照顾政策。离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的原待遇不变。退休人员参加基本医疗保险，并享受三方面的照顾：个人不缴费，个人账户资金比在职职工计入的多，统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工低。下岗职工与在职职工享受同样基本医疗保险待遇，医疗保险费包括单位缴费和个人缴费两部分，以当地职工平均工资的60%为基数按当地缴费率由再就业服务中心代缴。

经过5年的大力推进，一个适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立，与基本医疗保险制度相配套的各项医疗保障制度也在积极探索和建立。一是基本医疗保险制度的政策体系初步建立，覆盖范围稳步扩大，新制度运行平稳。1999年，全国基本医疗保险参保人数达到1431.3万人；2000年达到4333万人；2001年达到7630万人；2002年达到9400多万人；2003年上半年已经突破1亿人大关。基本医疗保险基金收支平衡，运行平稳。二是公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险正在建立和发展。三是部分大城市正在积极探索建立社会医疗救助制度。如上海市对城镇居民中无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人的人员和医保对象中低收入人员因患特殊大病、重病，个人医疗费用负担过重且影响家庭基本生活的给予医疗救助。北京市对城市特困人员、城市低保对象和“三无”对象实施了医疗救助的办法。广州市建立了全市特困人群重大疾病医疗统筹基金，市政府计划以后每年至少投入3000万元，以解决特困人员大病、重病无钱就医问题。

2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从2007年开始，在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。试点地区凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。

二、农村医疗保险改革与完善

（一）农村医疗保险改革的背景

合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民“因病致贫”和“因病返贫”方面发挥了重要的作用。我国农村合作医疗形成于20世纪50年代。1955年，山西省高平县在农业社保健站中，采取社员群众出“保健费”与生产合作社公益金补助相结合的办法建起了合作医疗。随后，河南、湖北、贵州、山东等地也办起了合作医疗。到1962年，合作医疗在全国的覆盖率已接近50%。1968年，毛泽东主席批示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。从此，合作医疗在全国蓬勃地发展起来。1979年，有关部门联合出台了试行的《农村合作医疗章程》，全国90%的行政村（生产大队）实行了合作医疗。在当时的环境和条件下，农村合作医疗制度在很大程度上解决了农民的基本医疗卫生问题，同农村三级卫生网、“赤脚医生”队伍一起被称为农村卫生的“三大支柱”，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。进入20世纪80年代以后，农村的经济体制和社会状况发生了显著变化，农村合作医疗开始出现大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。尽管90年代国家再次提出要发展和完善农村合作医疗，但这项工作在大部分地区进展缓慢，农村人口覆盖率在10%左右徘徊。

（二）农村医疗保险的改革与完善

为了从根本上解决农民“看病难、看病贵”的问题，中国政府从2003年起在全国农村开展了新型农村合作医疗试点工作。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第一，各级政府加大了支持力度。按照2002年中共中央、国务院作出的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》的要求，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元，农民个人出资也不低于10元。在东部地区，虽然中央政府不予补助，但地方各级政府总补助额应不低于中西部地区。从2006年开始，中央财政和各级地方财政又将补助标准各提高到20元，农民的出资水平不变。因此，从全国农村看，政府总投入占合作医疗资金的4/5，这是新中国成立以来，政府第一次直接对农民看病给予财政补助。

第二，突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高。传统合作医疗统筹区域小，筹资水平低，抗风险能力与新型农村合作医疗不在同一层次上。新型农村合作医疗主要保“大病”，也适当保“小病”。主要目的是，既要考虑到农民医疗需求的主要矛盾，着力点放在缓解大病致贫、返贫的突出问题上，也要考虑农民的受益程度，提高他们参合的积极性，防止“逆向选择”，促进合作医疗的稳步发展。

第三，提高了统筹层次。新型农村合作医疗的统筹层次由以乡或村为单位向以县为单位统筹过渡。统筹范围的扩大，必然增强合作医疗的管理能力和抗风险能力。

第四，强调了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权利。合作医疗与社会保障不同，是建立在自愿共济基础上的互助医疗制度，必须强调农民自愿参加的原则。另外，在报销政策、程序等方面必须及时、完整地向农民公布，确保农民公开、透明、公平地获得报销。

第五，政府负责建立经办机构和监督管理机构，所需工作经费由地方政府承担，不得挤占、挪用合作医疗基金，这体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事务管理的职责之一。

第六，各级政府配套建立医疗救助制度，资助贫困农民参加并享受合作医疗，这是对合作医疗制度一种新的支撑条件。中国农村“因病致贫”、“因病返贫”问题的解决，要靠多种途径，多种办法相互协调，不能“单打一”，民政救助的参与，更有利于解决贫困农民的就医困难问题。

据卫生部的统计，截至2006年3月底，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1369个，占全国总县（市、区）数的47.83%，参加合作医疗的农民3.7亿人，占全国农村人口的42.25%，参合率79.06%。经过4年的试点，新型农村合作医疗的管理和运行机制基本形成，农村的医疗服务水平得到提高，农民的医药费负担有所减轻，为推进新农村的建设和发展，构建社会主义和谐社会发挥了积极作用。