张家界市医疗保险付费制度改革探索与实践

湖南省张家界市医疗生育保险管理服务局 刘守国

张家界市位于湖南省西北部，是革命老区，1988年因旅游建市，辖两区两县，总面积9516平方公里，常住总人口149万，其中城镇常住人口30万，全市2011年财政收入26．73亿元，城镇职工平均工资30000元，城镇居民人均可支配收入14098元，农村居民人均纯收入4093元。张家界市医疗保险付费制度改革探索与实践得到了湖南省人社厅的指导，借鉴了外省市的先进经验和做法，现已启动实施，并初显成效。

一、张家界市医疗保险事业发展现状

1．十年医保改革完成了制度转换

完成了计划经济条件下的公费医疗、劳保医疗向市场经济条件下的社会医疗保险转变。

2．社会医疗保险体系基本建成。实现了医疗保险制度和人群的全面覆盖

（1）社会医疗保险制度的全覆盖。张家界市2000年正式启动了城镇职工基本医疗保险，2004年启动了城镇职工生育保险，2005年启动了城镇职工工伤保险，2008年启动了城镇居民基本医疗保险，2010年启动了武陵源区城乡居民医疗保险一体化试点。

（2）社会医疗保险参保参合实现了全覆盖。截至2011年底，参加职工医保累计13．5万人，参加职工生育保险11万人，参加城镇居民医保18万人，参加城乡居民医保统筹4．5万人，参合人数115万人，参保参合率98%以上。

3．医疗保险能力不断增强，保险待遇不断提升

（1）医疗保险能力不断增强。城镇职工医保启动以来，基金征收费率维持在“6+2+1+0．7”基本不变。具体为，用人单位缴费以工资总额为基数，基本医疗费率为6%、大病互助1%、生育保险0．7%。在职职工缴费以工资为基数，费率为2%，退休职工个人不缴费。2011年，全市城镇职工统筹基金全年收入10528万元，大病互助2508万元，个人账户个人自缴和单位统筹划转加单位铺底10316万元，生育保险收入1038万元。

（2）保险待遇不断提升。城镇职工政策内报销提高到85%，城镇居民医保门诊报销50%，住院政策内报销70%，生育保险政策内全报销。职工、居民住院和慢性疾病年度医疗支付总额分别达到20万元、6万元。

（3）实施市级统筹，全面提升基金抗风险能力。职工医保、居民医保、生育保险，截至2012年4月全面实施市级统筹，按照政策标准统一、经办流程统一、基金管理统一、信息系统统一、经办业务分级负责、基金风险均衡调剂的原则，有效解决了局部阶段性风险，保障能力整体提升。

（4）社会保险经办服务能力不断增强。全市建成了全省统一的“大医保网络信息系统”，在全市范围内实现了“一卡通”和省内转院“网转网结”，“两定机构”HIS系统与医保网络实现了对接，信息上传做到及时、真实，极大地方便参保人员、“两定机构”及医保机构之间的费用结算，同时也有利于加强医疗监管。

（5）各项政策不断完善，各项管理制度不断健全，各项管理服务水平不断提升，医、保、患三方合作意识不断增强。经过十年努力，张家界市医疗保险工作进入湖南省先进行列，为当地经济建设，社会稳定和人民群众健康生活做出了积极贡献。

4．付费制度改革的原因及必要性

（1）付费制度改革的原因。基本医疗保险已经从构建全民医保体系、扩大制度覆盖、提高保障水平等外延扩张型发展逐步转变为完善优化制度，理顺管理体制，创新运行机制，加强能力建设，提升保障绩效等内涵质量型发展。要发展就要改革，其中付费制度的改革最为紧迫，其主要因素有三个方面：一是由于“三医改革”的不同步、不配套，医疗卫生体制和药品生产流通体制改革不尽人意，公立医院改革尚未取得突破性、实质性进展，特别是“四分开”的原则没有得到真正落实。二是由于前些年医保支付制度改革尚不完整、不系统、不到位，尽管加大了财政投入，保障范围不断扩大，报销水平不断提高，但保障绩效不理想，“两过”（过度检查治疗、费用过快增长）现象依然严重存在，“两个明显”（看病难、看病贵）的近期目标未能如期实现。三是医疗机构的无序扩张和医疗服务方面部分医务人员受利益驱动，普遍存在住院指症把握不严，小病大治、乱检查、乱治疗、乱用药、大处方、重复计费和弄虚作假等现象屡见不鲜，使得医保基金不堪重负。特别是2009年～2011年，3年时间统筹基金年收入从8600万元递增到10528万元，增长率22．4%，而支出却从8864万元递增到12500万元，增长率为41%。连续三年，区县当期收不抵支，其中三个区县统筹基金累计亏损已到了3000万元。2012年1～6月部分医疗机构人次医疗费用增长惊人，与去年同期相比增速超过30%。

医疗保险参保人的医疗费用增长过快有三个重要方面：一是受社会经济发展和医疗保险事业发展客观需要等合理因素的影响；二是在医保缴费费率不变的情况下，地方政府强调提高待遇水平，从政策内支付70%，提高85%以上；扩大了支付范围，将意外伤害和非疾病因素住院的费用纳入保障支付范围，脱离了“保基本”原则；三是与当前“照单全收”的支付方式（项目付费）密切相关。以上三个方面的因素阻碍了张家界市医保事业的健康发展。

（2）付费制度改革的必要性。传统的医保支付方式（按项目付费），在市场经济条件下难以控制基金支付风险。张家界市医保付费改革前，医保支付方式主要是按人次费用额定指标下的项目付费。按项目付费就是“照单付费”。由于医疗服务供方主导的卖方市场，消费者个人和第三方的监督对这个市场的调节的监管是基本无效的。国家医疗保险的保障原则是“保基本”，只够参保患者“粗茶淡饭”的标准，却让医疗机构和医务人员安排了“山珍海味”，并让医保“照单付费”。因而，控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在医疗供方合理使用费用，关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务又控制医疗费用的双重职责，使医疗服务供方由花医保的钱转变为花自己的钱，彻底改变医疗机构花钱办事的模式，形成健康合理的自律机制，促使医疗机构自觉遵守“三个合理”要求，即合理检查、合理用药、合理施治。

医疗保险支付制度是基本医疗保险保障体系的重要组成部分，是医改的中心环节。这项改革进行得好坏，关乎全局和医保的可持续发展。对此，党中央、国务院早已提出明确要求，各级政府也有安排。张家界市根据《社会保险法》、《预算法》和人社部《关于进一步推进全市医疗保险付费制度改革的意见》精神，张家界市对医疗保险付费制度改革进行了探索。

（3）张家界市付费制度改革的条件已经成熟。一是全民医保体系已经建成，实现了“两个全覆盖”，即制度和人群的全覆盖；二是完成了医疗保险全市统筹：即“政策标准统一、经办程序统一、就医管理统一、信息系统统一、业务经办分级负责、风险统一调剂制度”的管理模式；三是全市“大医保网络系统”的建成，解决了全市“两定机构”就医、购药“一卡通”的网络服务功能，异地就医实现了网转和住院异地结算功能；四是经办机构服务能力的提升和“两定机构”合作意识的增强为付费制度改革奠定了良好基础。

二、付费制度通过改革初步形成

1．付费制度改革形成六项机制

张家界市付费方式的探索从医保启动以来从未间断，从未停止，从项目付费、按病种付费、按单元付费、按人次定额付费等多种方式的单方面的尝试。虽然收到了一些效果，但却不持久，见效不大，都未达到制度的改变、机制的形成和医、保、患三方的共识。2012年初，全市人社系统、区县医保机构、二级以上医疗机构有关人员到天津、四川广元等地学习外地付费制度改革好的经验，结合本地实际，经过反复调研、测算形成了付费制度改革六项机制。

（1）建立政策保障机制。付费制度改革是一项政策性强、涉及面广，涉及到医、保、患三方各方利益。必然是政策先行，有了政策做保障，有政府做后盾，才能推动付费制度的改革，才会有各部门的支持。2012年上半年，政府和人社部门先后出台了《张家界市医疗保险总额预付制度暂行办法》、《张家界市医疗保险大病互助管理办法》、《关于调整城镇职工住院起付线和自付比例的通知》、《关于居民医疗保险门诊统筹实施办法》、《关于基本医疗保险定点医疗机构实施定岗医师管理办法》等一系列政策，保障付费制度的实施。

（2）建立预算机制。总额预付制度的测算在政策要求范围内，结合年度预算的前提下，认真做好调研测算，把遵守年度预算写进了付费制度改革的基本原则。

（3）建立协商谈判机制。张家界市在付费改革的办法中与医疗机构关系建立写进了协商谈判机制，把总额预算预付方案制成协议文本，并提前发给医疗机构，事先让医疗机构全面了解付费办法的具体内容，让其医疗机构在协商谈判过程中充分发表意见，全面了解付费办法的指标要求。在谈判过程中遵循公正、公平、诚信、协商的原则确保谈判成功。

（4）建立医保、医疗机构联动机制。在制定年度总额预付方式时，充分遵守医疗机构的权力，吸收医疗机构代表参与方案制定和测算，收集每个定点医疗机构前三年的历史数据，尽量结合医疗机构的实际，在组织方案实施时，医保经办机构指导医疗机构做好指标分解，做好医务人员培训，帮助医疗机构建立各项管理制度，确保付费方案协议能够有效实施，不做“丢手掌柜”。

（5）建立投诉处理机制。付费制度改革后，医保监管的方式和方法，监管的重点发生了彻底改变。现在的监管重点转移到参保人员的利益维权方面来，为了参保人员诉求，建立了投诉处理机制。张家界市在各定点医疗机构设立了举报箱，公布了举报电话，在政府公众网、人社系统网络设立了举报投诉网址，确保投诉渠道畅通，并建立了投诉受理后的响应处理制度，确保投诉者在一周内得到满意的答复。

（6）建立考核兑现机制。张家界市结合付费改革办法和总额预付方案协议，修订了《总额预付制度下的考核办法》。

2．张家界市总额预付制度的核心内容

（1）基本原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则；坚持公正、公平、诚信、协商的原则；坚持保障参保者基本权益原则；坚持结余奖励，超支分担的结算原则；坚持市级统筹和年度预算原则；坚持可持续发展的原则。

（2）根本目标。有效控制医疗费用过快增长和不合理增长，维护正常医疗服务秩序，保障参保人员的基本医疗待遇，提高医疗机构的管理水平和服务质量，降低医疗服务成本，提高医保基金使用绩效。

（3）实施范围。城镇职工基本医疗保险（含大病互助）、城镇职工生育保险、城镇居民基本医疗保险（含城乡居民统筹）。

（4）付费方式。根据不同险种、不同人群、不同病种、不同区域、不同医疗机构级别和专科特点等要素，实施总额预算控制付费与单病种付费、按人头付费和按项目付费相结合的付费方式。

A．城镇基本医疗保险住院付费方式：统筹区内定点医疗机构实行总额预算控制付费制度，基本公式是：

a．职工医保政策范围内住院费用预算控制总额=上年职工住院人次×［（前三年综合人群住院均次费用+前三年职工住院均次费用）÷2］

b．居民医保政策内住院费用预算控制总额=上年居民住院人次×前三年居民住院均次费用。

B．异地居住和转外住院暂按项目付费方式结算。

C．城镇居民医保门诊统筹付费方式：根据城镇居民首诊医院选择人数，按人头总额预算控制分期预拨到定点医疗机构，超支不补，结余留用。

D．职工生育保险付费方式：按照医疗机构级别实施单病种付费，政策内职工零自付。

三、总额预付制度的实施初显成效

2012年1～6月，张家界市付费制度改革完成了第一阶段工作任务，出台了《张家界市付费方式改革实施办法》等五个系列政策、形成了六大机制，为改革的实施提供了政策支持，构成了实施过程中的操作规范。

2012年7月初，总额预付方案具体组织实施，张家界市召开了全市总额预付制度实施动员大会，得到了各医疗机构的表态支持。随即由市医保局牵头，区县医保局参与，二级以上规模医疗机构对总额预付方案协议协商谈判，一级以下由区县医保局组织协商谈判。市区县人社系统全程监督。全市医疗机构的协商谈判和协议签订，在友好、相互支持、配合、协商的基础上，在较短的时间内签完。

总额预付协议签订后，在较短的一个月时间内初显成效：一是各医疗机构的指标迅速分解到科室；二是院内各项配套管理制度修订跟进，三是组织院内医务人员进行了政策培训，贯彻精神和要求，四是各项数据指标迅速下降。住院人数与前6个月均数下降10%，重点医疗机构转外人数下降10%，二级医疗机构均次费用下降10%，有的医疗机构下降20%以上。各定点医疗机构的各项协议指标已经接近总额预付协议指标的目标。通过下半年的努力，张家界市在付费制度改革的驱动下，全市基金能够实现收支平衡，扭转当前全面亏损的局面，扼制医疗费用快速和不合理增长。