医疗机构付费结算方式的探索

二、探索阶段

随着医疗保险的逐步展开，按项目付费结算方式对医疗费用开支约束性弱，医疗费用难以控制；医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的；给病人提供过度的不必要服务，刺激医疗需求，医疗费用不合理上涨等因素，造成医疗费用呈迅速增长趋势。具体体现为两个方面，一是医疗保险统筹基金人均支出高于全国平均水平，从2002年的392元增长到2005年的808元，增加416元，高出全国人均水平345元；二是同期医疗保险统筹基金人均结余从102元（全国人均114元）下降到2005年的86元（全国人均水平165元），项目付费结算方式刺激医疗消费的弊端日益显现。如何有效控制不合理医疗费用支出，保证参保患者基本医疗保险需求，预防基金收不抵支成为基金支付管理的重点。结合本市医疗保险基金运行情况，同时贯彻劳动和社会保障部的政策精神，原有单一的结算方式亟待改革和完善，在此背景下，探索和研究适合本市特点的医疗费用结算方式成为首要。

（一）总额预付结算方式

2004年以住院医疗费为突破，选取以总医院为代表的5家试点医院，试行总额预付结算方式，在取得成功经验的基础上，分析2002—2004年医疗保险运行数据和反复筹划测算后，按协议年度同比，次均发生费用、次均统筹支付及药品费比例均低于总额预付前；次均住院天数基本持平；自负比例略高于总额预付前。为此制定了推广总额预付结算方式实施方案、业务经办流程和考核办法，并纳入医疗服务协议管理。2005年三级综合及部分二级综合医院增至24家，2006年将三级专科医院纳入总额预付，发展到目前的39家医院（其中，三级综合医院13家、三级专科医院8家、二级综合医院18家），支付规模占住院统筹支付总额的83％以上。

由于2010年统筹支付水平由原5.5万元调整为15万元，无法对比，因此采用2009协议年度数据分析，39家医院实际统筹支付总额15.84亿元，低于协议指标1.33亿元，降幅7.75％；次均统筹支付6027元，低于协议指标515元，降幅7.87％；年实际服务量26.28万人次，高于协议指标4.27万人次，增幅19.4％。

（二）项目付费结算方式

住院医疗费保留项目付费结算方式的医院共计140家，其中三级医院10家（主要涵盖三级专科医院）、二级医院44家、一级医院86家，支付比例占总住院支付金额的16％。对医疗费用过高的医院启动约谈机制，截至2010年，项目付费医疗机构住院医疗费水平基本持平，医疗费不断上升的趋势得到遏制。

民营医疗机构、零售药店门诊医疗费均采用按项目付费的结算方式。

（三）病种付费结算方式

在推行总额预付结算方式的同时，积极探索病种付费结算方式。2004年8月在泰达国际心血管病医院配合下，试行冠脉搭桥术、心脏单瓣置换术、心脏双瓣置换术3个病种付费标准，并签署附加协议文本，运行以来，病种费用与我市同类手术费用相比较，医保统筹支付金额平均降低19.2％，患者个人负担金额平均降低37.6％。2005年实行精神病按日付费结算方式，制定三级综合、专科、二级综合、专科及一级医院五档、普通精神病和躁狂精神病两个病种的10个付费标准。本市实施精神病病种付费的医院17家，其中三级专科2家、三级综合3家；二级专科2家、二级综合3家；一级医院6家。统筹支付占住院统筹支付金额的1％。

（四）一级医院预付结算方式

社区定点医疗机构实行社区医院预付制结算；自2009年4月1日试点，首批试点医院14家，基金支付比例在1％左右；2010年试点范围扩大到市内六区及新四区84家社区医院，年度申请支付额9亿元左右，占统筹基金支付比例的20％；2011年扩大到全市242家社区医院，年度申请支付额达到15亿元，占统筹基金支付比例25％。

（五）总额预算结算方式

二、三级医院门诊实行总额预算结算方式；按照“以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用”的原则，实行门诊联网总额预算指标管理。根据基金征收规模、医疗机构合理服务量标准以及医院服务能力等综合指标确定各医疗机构总额预算基金年度指标。2009年11月开始试点，试点医院为186家，签订了为期5个月的小协议，当年门诊基金支出占统筹基金支出的80％。2010年社区医院预付制启动后，总额预算医院减少到89家，申请支付额25亿元左右，占统筹基金支付比例50％。2011年减少到72家，基金支付总量稍有增加，基金支付比例仍维持在50％左右。