医保付费方式改革

2010年，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）文件中“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行总额预付等方式，建立激励与惩罚并重的有效约束机制”的要求，为进一步完善上海市医保总额预付制度，规范医保资金使用，加强资金管理，调动定点医疗机构医保控费积极性，促使合理用药，合理检查，切实减轻群众医药费用负担，市财政局、卫生局、医保办、人力资源和社会保障局联合发文，试行医保总额预付制。医保支付方式从单一按项目付费模式向多层次混合支付模式转变：即临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病可按病种付费，门诊患者可按总额预付或人头付费。曙光医院属于试行定点医疗机构范围内。

医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变运营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。在此之前上海市医保支付主要采用按服务项目付费方式，即按医生所提供的服务项目来付费。在按项目后付制医保结算方式下，医院在接诊医保患者时需要预先垫付部分就诊费用，再按月向医保经办机构结算，使医院在提供医疗服务的同时也承担着经济风险。医保结算款到账滞后，影响医院资金的回流和周转。医保结算款不能全额支付，造成了医院资金运转的压力。而且医保结算方式烦琐，增加医院结算难度。当时上海市医保执行“以完善经济责任分担机制为核心，深化医保支付费用的预算管理，进一步完善医保支付费用市、区和医院三级预算管理体系，规范预算管理过程，完善基金支付按月预付和缓付办法，明确了医院预算指标和考核扣减和超预算分担办法”。2006年，医院因张江新院业务量迅速增长，导致原先的医保总控指标无法满足业务量增长的速度，连续5个月医保结算款因超标缓付未能拨付到位，加上因张江新院3.85亿元基本建设贷款利息的拖累，致使医院运营资金一度告急。在这种情况下，财务处联合医保办通过翔实的数据和有力的业务量增长指标分析了超量原因汇报院领导，在院领导充分重视下，及时和医保管理部门沟通，得到市医保局在总控指标上的政策倾斜，最终化解了财务危机。多年的医保结算探索过程中，财务处深刻认识到医保已经有了庞大的筹资体系，传统的医院收费逐渐转变为医保付费。总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式下，药品、耗材、检查等将作为医疗成本。在我国基本医疗保障制度不断完善、购买服务基本格局逐步确立的背景下，转换“以药补医”机制，国家充分发挥医保的补偿、引导和监控作用，促进医疗服务体系和医疗保障体系的协同发展，以此两大体系为支柱构建基本医疗卫生制度的主体框架，解决看病难、看病贵问题。通过医保支付方式改革，促进公立医院在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型。在财务管理模式上，从粗放的经验式管理转向精细的信息化管理。在此前提下，医院财务处应当根据医保确定的付费方式，建立有效的内部监控和激励机制，改进管理流程，动态监测医疗费用，尽量规避财务风险，提高费用偿付率，弥补医疗成本。

医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变运营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财政，或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提供医疗服务的质与量，从医保方面获得间接补偿。卫生行政部门则通过管理医保而有效管控医院行为，控制医药费用。医院运行的基本规律是：政府补助＋市场收入＝医疗服务的必要成本，包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标准化。政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗服务的必要成本。随着新医改方案的推进，政府投入力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求，建立医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得的专项补助将增多，医院日常运营的大部分成本将从医保获得补偿。来自医保患者的收入在医院总收入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平均将做相应调整，对医院运营行为、对业务收入的影响越来越明显。据统计，2011年医保基金支付资金已占全国医疗机构总收入的56%，而医院历年医保基金支付资金占业务收入的45%左右。医院保证供给与控制费用的双重责任加重。医疗保险制度以收定支的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，医院只有主动与医保经办机构建立稳定的合作关系，才能求得生存与发展。良性互动关系的建立，促使医院接受医保经办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合理收益。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机制的革除，药品和检查收入将变为医院提供医疗服务的成本，从而直接引导医院医生自觉调整医药结构，医院必须减少药品费用，控制药品成本，合理诊疗，在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间取得平衡。此外，启动医保费用支付方式改革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务管理水平，控制药品、卫生材料在总收入中的比重，从规模扩张型向质量效益型转变，从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变。

（孙荇、吴丹）