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物竞天择　适者生存——对医疗监管机制如何适应日趋变化的社会环境的思考

杨友龙　南充市医疗保险管理局

【摘　要】　随着全民医保工作的推进，医疗服务监管面临的社会环境已经发生了很大变化。我们必须以科学发展观为指导，努力学习，勤于思考，转变观念，与时俱进，提高自身素质，坚持以人为本，改进医疗服务监管机制，提高对参保人员的医保服务能力和与定点医院的谈判水平，才能适应新的形势，在新一轮医保改革中做出新的贡献。

【关键词】　医疗服务　监管

Abstract With the advancement of universal health care work，the social environment of the supervision in medical service has changed a lot.We must take the scientific outlook on development as the guidance，study hard，think diligently，change idea，advance with the times.We must improve ourself，adhere to the people－oriented principle，improve the regulatory mechanism of medical service and the insured medical service ability and the level of negotiations between the medical insurance management institutions and designated medical institutions，so that to adapt to the new situation，and make new contributions in the new round of medical insurance reform.

Key Words Medical Service Supervision

随着我国医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，全民医保的雏形已经初步形成。根据卫生部、人力资源和社会保障部公布的数据，到2009年年底，我国职工医保、居民医保和新农合的参保人数已达到12.44亿人，全国卫生总费用达到16119亿元。随着医保覆盖人群的迅速扩大和费用支出数额的急剧上升，医疗监管服务所面临的社会环境也发生了很大变化。如何以科学发展观为指导，改进医疗监管机服务机制，提高医保经办人员的综合素质，提升医保经办能力，适应全民医保的要求，是我们每一个医保人都需要认真思考的问题。

一、医疗服务监管环境正在发生变化

（一）参保人数和医疗费用支出双增，医疗服务监管压力增大

根据人力资源和社会保障部的统计公报，我国职工和居民参保人数为2007年22311万人，2008年31822万人，2009年40147万人；统筹基金费用支出为2007年1562亿元，2008年2084亿元，2009年2797亿元。三年来参保人数增加18836万人，统筹基金费用支出增加1235亿元，医保经办工作量分别达到1.78倍和1.79倍，但医保经办工作人员却并没有随着工作量的大幅攀升而随之增加，其工作压力可想而知。

（二）参保人员结构变化明显，工作难度相应增加

以前，参保对象主要是党政机关和企事业单位，人员和工作内容相对单纯。现在增加了灵活就业人员、自由职业者、城市居民、学生、军队转业干部和残疾人等不同人群，有的地方还纳入了新农合人员。定点医疗机构由全民、集体医院扩大到民营医院。医保经办机构在政策宣传、费用征收、医疗监管、医保支付等方面都面临新的课题。

（三）医疗服务监管体制和机制尚在争议中

面对人员速增的全民医保局面，上下各方都在探索和思考如何整合资源，建立统一高效的经办机构来适应它。不久前，卫生部主要领导在公开场合明确表达了要按国际惯例实行“一手托两家”，即由卫生部门统一管理医保工作的构想。人力资源和社会保障部领导虽未公开表态，但一些省市如成都市已经在2008年就将职工医保、居民医保、新农合及工伤、生育保险以“五保合一”方式由人力资源和社会保障门统一管理。目前，全国已经有3个省21个市100多个县进行了医保经办机构整合。

（四）参保人员和“两定”单位维权意识增强，医、患、保三边关系发生变化

随着医保实施时间的推移和侵权责任法等一系列法律法规的颁布实施，广大参保人员和医务人员的法律意识、医保政策水平和医药卫生常识逐步提高，维权意识逐步增强。对医保经办机构的监管机制、服务流程、服务态度、服务质量、服务效率提出了更高的要求。医保经办机构因费用拒付、政策执行等被医院和参保者告上法庭和受到媒体指责的也不乏其例。

（五）社会各界的关注度增加

由于医疗保险涉及千家万户切身利益，很自然地引起社会各方的强烈关注。因此，医保经办机构既要接受劳动、财政、审计等政府部门的监督，也要回复人大、政协的提案、议案和视察，还要回应新闻媒体、参保人员、上访群众和社会各界的质询。

二、新的环境　新的思考

在新的环境下，处在医保改革第一线的经办机构在这变革的时代里如何以自己出色的医疗监管水平和优质的服务去赢得社会的认同，是每一个医保人都在思考和探索的。笔者愿意将自己在医保一线工作十多年的见解作为引玉之砖，供同行商榷。

（一）研究医保待遇政策应当坚持与时俱进，惠及所有参保人员

在以往的制度安排上，有些医疗费用类别如计划生育费用未列入基本医疗保险基金支付范围，而是由生育保险基金支付。但实行全民医保后参保的灵活就业人员、个体工商户和城市居民等人群不属于生育保险条例的适用对象。他们因计划生育产生的费用报销问题由此提出。不少地方为此引发的矛盾和纠纷逐渐显现。为此，有的地方已经出台文件，将生育保险未覆盖到的人群发生的医疗费用列入基本医疗保险范围支付。但由于政策不统一，执行情况千差万别，留下了不稳定因素。我们应当按照统筹兼顾的思维方式，对相关政策进行梳理，在制度安排上及时向上级主管部门提出解决类似问题的一揽子建议。

（二）执行医保诊疗项目和服务设施范围目录要适应变化了的形势

目前我们使用的诊疗项目和服务设施目录是原劳动部1999年颁布的，十多年未作修订。有些规定与目前医保改革政策导向、医学科技发展水平、人民群众实际需求和以人为本的管理理念有着明显差距，应当适时提出调整的方案。

1.有些支付部分费用的诊疗项目类别应当根据具体情况进行调整

比如体外碎石术，1999年版的目录列入支付部分费用的项目。现在，这项手术已经是泌尿外科的常规技术，它在操作上时间短、痛苦小、费用少、技术成熟并且普及到基层医院，颇受群众欢迎。目前我市医疗机构的收费一般都在1000多元左右，这类项目再让患者先期自付部分费用已经显得不合时宜。

再比如心脏起搏器植入术、心脏搭桥术和心脏换辦术，这“三心手术”诊疗项目虽然费用较高，但属于临床必需、技术成熟、抢救生命、适用人群较窄、使用频率不高的项目，再让病人支付部分费用，群众很有意见。

2.有些不予支付的项目应明确其内涵，以便赢得社会各方的理解，有利于经办机构操作

比如在1999年版被列为不予支付的“各种不孕症”的表述太宽泛，执行有难度。在《国际疾病分类ICD－10》中已经没有“不孕症”名称，而是在第十四章泌尿生殖系统疾病一栏列出了“不育由于不排卵”“不育由于输卵管阻塞”“不育由于子宫粘连”“不育由于男方少精症”“不育由于男方无精症”“不育由于阴道畸形”“女性不育”“女性继发性不育”八种病因名称。其发病原因有十几种，牵涉到男女双方因素，包括婚姻和生育年龄推迟、反复多次刮宫引产、女性先天阴道畸形、无孔处女膜、子宫发育不良、盆腔炎症、脑垂体瘤及内分泌失调和男性无精症、附睾炎及无睾症、曲细精管发育不全和精神抑郁等多种因素。在治疗上有手术矫正生理缺陷、消除生殖系统炎症、内分泌治疗、人工授精、试管婴儿等多种方案。笔者以为应当重新界定不予支付的内涵，对因疾病感染进行抗菌治疗和通过常规手术进行粘连分离、输卵管通水等一般疾病常规治疗的项目，可以纳入支付项目。对那些费用高昂的非常规手术如试管婴儿等辅助生殖技术可以根据当地经济发展水平和医保支付承受能力暂不纳入支付范围。

（三）使用医保药品目录限制范围应与临床医疗实际相结合

我国的基本医疗保险药品目录已经发行三个版本。第三版即2009年版的药品目录总数达到2151种，新增品种260个，是世界上数量最多的一个药品目录版本。新版目录中限制使用品种有所增加，它对防止滥用、控制费用有一定积极作用。但在具体执行中，应当注意与卫生部门颁布的《中国药典》和《临床诊疗指南》等具有法定权威效力的规章规定相结合，以免引起参保病人、临床医生及社会舆论的抵触。比如环孢素在2000年版和2004年版中限“器官移植病人使用”，2009年版增加了再生障碍性贫血等两个病种。卫生部颁发的2010年版《中国国家处方集》和有关疾病《临床诊疗指南》中，环孢素用于器官移植、再生障碍性贫血、自身免疫性疾病有肾损害的红斑狼疮、天疱疮、银屑病、难治性血小板减少性紫癜、重症自身免疫性结缔组织病、类风湿关节炎、重度顽固性结肠炎九种疾病。这类药品作用明确，价格适中，在临床医疗使用上比较谨慎，医生和病人都不敢滥用。如果限定范围过窄，参保病人在使用后无法报销相关费用，势必引发新的矛盾和纠纷并且很难获得社会舆论的支持和法理方面的倾斜。

此外，一些进入医保目录的中成药特别是抗肿瘤药和心脑血管系统中成药及注射剂种类繁多。临床疗效有的缺乏循征医学支持，有的医生没有按照中医四气五味和八纲辩证方法正确使用。很多情况是在用正规剂量西药治疗的同时使用中成药，超剂量、超范围用药时有发生。有些品种价格虚高，有促销嫌疑，有的病人住院期间动辄花费数千元，形成了医疗资源和医保经费的浪费，增加了病人负担，造成了不好的社会影响。前段时间曝光的天价芦笋片等事件很能说明问题，应当加强对这类药品的准入和限制门槛。同时，医疗服务监管人员也应学习药品知识，笔者曾经碰到有的地方由于不了解白加黑就是药品目录198号中的美息伪麻片、斯达舒为目录第760号中的V－U颠苆Ⅱ而将这类品种划入自费项目引发纠纷的事例。

（四）医疗服务监管人员要提升业务水平

关于这方面的话题已经有很多的论述，比如人本管理理念的转变、人文修养的充实、现代办公技能的提高等等，笔者在此着重从提升医疗服务管理水平、增强与定点医疗机构谈判能力、适应变化了的医保环境等方面略抒管见。

1.要关注医药卫生行业最新动态，将卫生行业管理规范纳入医保协议管理之中，便于医院和医生接受

比如卫生部下发的《医院管理年活动方案》开篇就有提高医疗质量、控制医药费用的内容，并提出了单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物、落实处方点评制度等具体规定。有的省市如成都市还出台了《公立医院质量管理八条规定》，对各个医院提出了“排队短一点，服务好一点，质量高一点，费用低一点”目标要求，其三级综合医院药品费用占总费用比例≥42%、二级综合医院≥44%等服务指标还低于卫生部下发的《医院管理评价指南》的相关服务指标。及时了解这些最新动态就为医保经办机构调整与医院协议相关指标内容提供了重要依据，便于说服医院执行。

2.要了解卫生部门公布的相关信息，以此帮助我们减少管理阻力

比如在贵重药品审批中就可以借鉴卫生部门公布《颅脑创伤临床救治指南》中提出的强烈不推荐超大量使用白蛋白和不推荐使用多种肽类脑神经营养药等脑保护剂药物，一些三级医院如首都医科大学宣武医院就对临床抢救使用白蛋白的适应证明确为人血白蛋白2.5g以下，这些都为我们在执行新版药品目录中对白蛋白、线粒体功能保护剂和脑神经营养药物的审批时提供了参照样本，也有助于向病人及其家属和医院进行解释沟通。

3.要留意卫生部门统计公报和新闻发布会相关信息

比如卫生部公布的医疗服务数据中就有2007年全国出院人数9829万人，2008年11483万人，2009年13250万人；综合医院出院人均费用2007年4964元，2008年5463元，2009年5684元；全国卫生总费用2007年13216亿元，2008年14535亿元，2009年16119亿元。第四次国家卫生服务调查还披露了医生诊断应住院而病人未住院的比例为25.1%。我们可以从以上数据中测算全国平均住院率、人均费用和总费用增长率几项核心指标，为预测当地医保费用增长趋势，比较基本医疗保障水平，确保基金收支平衡提供依据。同时可以参考卫生部公布的全国部、省级医院和市、县级医院人均出院费用，作为与本地相应级别医院协商人均出院费用协议的依据，同时从统计公报的人均门诊费用测算当地门诊统筹方案，从发病前十位病种测算大病统筹和重病补充医疗方案。

4.要及时掌握新版的《临床路径管理汇编》所列112种疾病（病种）临床治疗规范

了解规范所列的适用对象、诊断依据、标准住院日、必须检查项目、治疗方案与药物选择和出院标准等内容，提高对医保住院病人使用的诊疗项目的认知度。比如新版112种疾病临床路径对住院病人的检查治疗和用药进行了规范。其中，社区获得性肺炎、Ⅱ型糖尿病、老年性白内障等99个病种都把乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病筛查列入了必须检查项目之列。而乳腺癌的检查项目除胸片、乳腺彩超、钼靶摄片等16个项目外，增加了必要时行MRL、乳管镜检查和根据临床需要选做血气分析、肺功能、超声心电图、头颅CT、ECT等7项检查。在颅后窝脑膜瘤的必查项目中列出了头颅MRL冠状、矢状平扫加强和进行区域颅底骨质薄层CT冠状、轴位扫描以及电测听、脑干诱发电位和视野检查等19个项目。

了解上述规范对医保住院病人特检特治的审批和试行按病种付费测算、试行单病种费用定额谈判有很大帮助，也有利于化解和预防医、患、保纠纷。同时，通过掌握临床路径，根据各病种常规住院天数，对一些外科手术病人和内科慢性病人，在手术结束或病情稳定要求提前出院进行门诊换药和继续治疗的，医保部门可以修订相关协议条款，允许医院按临床路径的规定对这期间的费用纳入统筹支付费用，达到既节约卫生资源又方便参保人员的目的，近年来我市已经在这方面进行了一些有益的探索，受到医院和参保人员的欢迎。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）