医疗保险体系完善时期（—至今）

三、医疗保险体系完善时期（2008—至今）

在此阶段，天津市医疗保险破除了城乡二元结构的束缚，确立了统筹城乡医疗保障制度体系。还把城镇职工医保的一些基本规律和经验成功运用到了城镇居民，继而又成功应用到城乡居民。

（一）主要做法及成效

1.立足统筹发展，着力医疗保障制度建设

此阶段，天津市基本医疗保障制度已经实现了从城镇到乡村、从职工到居民、从本市人到外来务工人员、港澳台人员和外国人的全覆盖，实现了“三个统筹”。第一，制度统筹，形成了以职工和居民医疗保险两大基本制度为基础的城乡医疗保障制度体系，覆盖城乡全体职工和居民。第二，市级统筹，整合塘沽区、开发区城镇职工医保制度，实现了职工医保的全市统筹。整合新型农村合作医疗与城镇居民医保制度，实现了城乡居民医保的全市统筹。第三，城乡统筹，建立了城乡统筹的居民医保制度，从制度设计、待遇标准、经办管理、信息建设等多个方面都实现了城乡一体化发展。同时，建立实施了与基本医疗保险制度相衔接的城乡医疗救助制度，基本医疗保险和医疗救助实现“一站式”报销。

在此阶段天津制定实施了包括城镇居民基本医疗保险、学生意外保险、全民意外保险在内的医保制度、政策。

（1）制定并实施城镇居民基本医疗保险制度。为保障城镇居民基本医疗保险权益，完善基本医疗保险制度，建立健全社会医疗保障体系，促进社会和谐，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号），结合本市实际，2007年9月17日，天津市出台了《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》，将具有本市非农业户籍的学生儿童以及其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民纳入保险范围，并决定从2008年1月1日起实施行。

（2）建立学生意外伤害附加保险制度。2008年1月21日，为保障学生基本医疗，天津市劳动保障局、市教委、市财政局发布了《关于建立学生意外伤害附加保险制度有关问题的通知》，自2008年4月1日起，为参加城镇居民基本医疗保险的各类中小学、大中专院校学生建立学生意外伤害附加保险，建立学生意外伤害附加保险基金，对学生在校期间因意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残提供保障。

（3）实施惠及全民的基本医疗保险意外伤害附加保险制度。为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭和社会意外风险，促进家庭和社会安定和谐，2011年4月15日，天津市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局印发了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）的通知，该通知规定：已参加天津城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人，可享受附赠的意外伤害附加保险，参保人因突发性、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或死亡的，将按照《暂行规定》给予理赔，天津也由此成为全国首个实施基本医疗保险意外伤害附加保险的省级城市。

2.立足保障民生，提高群众社会保障待遇

2009年10月，为完善覆盖城镇职工和全体从业人员的养老、医疗、失业、工伤和生育保险制度，以及城乡统筹的居民养老和医疗保险制度，落实广覆盖、保基本、可持续、可转换的原则，建立人人享有社会保险的全民社会保险体系，天津市制定出台了《关于调整完善社会保险制度的意见》（津政发［2009］46号）。该文件规定：第一，困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩，使所有退休人员享受基本医疗保险；第二，调整大病统筹医疗保险制度，使所有参保人员享有门（急）诊大额医疗费补助待遇；第三，调整门（急）诊大额医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平，将门（急）诊大额医疗费补助最高支付限额由5000元提高到5500元；第四，调整住院最高支付限额，提高医疗保险待遇水平，将城镇职工住院医疗费用最高支付限额由5.5万元提高到15万元；第五，调整大额医疗费救助最高支付限额，提高医疗保险待遇水平，将城镇职工大额医疗费救助标准由5.5万元至25万元提高到15万元至30万元，报销比例为80％；第六，调整城镇职工基本医疗保险基金和个人账户资金管理办法，提高医疗保险资金使用效能。

3.立足增强保障能力，扩大保障范围

扩面征缴是社会保障制度赖以生存和发展的基础，需要长期发力、持续较劲。因此，天津医保管理服务部门始终把扩面征缴作为确保制度平稳运行的重点工作来抓。截至2010年12月底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到469.98万人，比2009年底增加25.92万人。其中职工312.51万人，退休人员157.47万人。在参保组织推动上，天津市每年都召开全市参保扩面工作会议，全面部署扩面征缴工作，明确区（县）政府是扩面工作的责任主体，严格落实目标责任制，扩面工作推动效果明显。在扩面方式上，在关注大项目、经济增长点和就业集中点同时，更加关注微利行业的中小企业，针对不同企业从业人员的特点，加强扩面宣传引导，促进参保，比如：学生参保以学生医保服务中心为依托，以学校为单位集体参保；联合民政、残联等部门统一组织低保、特困、重残人员等人员参保；利用生活补助费社会化发放渠道组织城乡老年人参保，实现全部人员直接参保。

4.立足推进医改，积极落实基本药物制度

基本药物制度是新一轮医药卫生体制改革方案中的一项十分重要的制度，作为国务院医改领导小组成员单位，天津始终从自身职能出发积极推进基本药物落实工作。2010年做了四方面工作。一是从医疗保险角度总结了2009年城九区药品零差率销售情况和存在问题，提出了对城九区社区药品零差率销售工作的调整意见，并在此基础上，提出了在全市（包括农村）实行社区药品零差率销售的工作意见。二是在基本药物招标完成后，仅仅利用一周的时间，及时准确地对零差率销售药品的信息库进行了维护。三是全力推行社区卫生服务机构药品“实库管理”工作。四是全面推行社区医院预付制结算办法。

5.立足可持续发展，保障基金安全

天津市重点从两个方面把好基金安全关，首先是坚持“以收定支、收支平衡”原则，立足保基本，实事求是地分析判断医保基金的保障能力，综合考虑参保人员的医疗需求和企业、家庭、财政承受能力，从实际出发确定筹资标准和保障水平。在设计城乡居民基本医疗保险制度过程中，天津市按照居民医保待遇低于城镇职工、高于原新农合的思路，确定大病平均报销水平为50％～60％，同时一级医院门诊在600元至3000元区间给予30％～40％的补助，视基金运行情况再逐步提高，体现“低水平起步、保基本、可持续”的要求。同时，从四个层面强化监管工作。一是加强基金预算管理。总结医保基金支出在时间及方向上的规律，探索基金收支动态监控制度，提高基金的使用效率。二是建立医保诊疗监管制度。以市政府名义下发了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，为加强医疗保险监督管理工作提供政策依据。三是开展稽查违规专项治理行动。通过行政监督、审计稽核监督、社会监督等多种方式，对基金的征收、支付和管理三个环节进行专项监督检查。2010年共计检查医疗机构820家，处理154家，172家限期整改；检查药店76家，处理24家；停止医师医保服务资格196人，查处违规参保患者109人，停止其刷卡，责令退还骗取的资金^［4］。四是全面开展医疗保险政策培训。对全市各级各类定点服务机构的医保工作人员、医师、药师等进行了医保政策、经办规范、医院管理实务和信息化建设培训，营造医保各方主动学习、模范遵守医保政策的良好氛围。

6.立足优化资源，全力推进经办能力建设

优化资源，提高医保经办能力从以下几方面入手。一是优化整合经办力量。针对城乡居民医保参保人群复杂、管理难度大的特点，对原有的经办队伍进行了优化组合，社保经办机构、原新农合服务机构、街镇乡劳动保障服务中心、学生医保服务中心和商业保险机构五支经办队伍共同经办城乡居民医保，各司其职，相互配合，运转协调。二是优化整合信息化管理机构。为了适应医保制度快速发展、参保人群不断扩大、经办效率亟须提高的需要，对全市人力社保信息管理机构进行了优化整合，统一规划、统一管理社保信息化工作，实现了全部参保人员网络参保缴费、医保费用实时结算和社会发放。三是优化医保事务办理程序。搭建了与公安部门人口信息共享平台，建立了以参保人员基本情况为主要内容的参保信息数据库，发放了800多万张社会保障卡^［4］。依托参保信息数据库和社会保障卡，参保人员就医报销程序得到了极大的优化，参保人员住院手续只需三分钟就可以在医院办理完毕，医药费“转圈报销”的情况在我市已成为历史。2010年，门诊刷卡就医近3000万人次，垫付仅20多万人次，刷卡结算率达到近100％^［4］。

7.立足市级统筹，进一步优化医疗保险运行机制

以2006年制定的关于开发区和塘沽区实行全市统一基本医疗保险制度的方案为依据，2008年7月将天津经济技术开发区基本医疗保险纳入到天津市医疗保险制度，2009年1月1日，塘沽区医疗保险也与全市并轨。作为滨海新区两个重要的功能区域医疗保险的并轨，标志着天津市医疗保险走入全市大统筹时代。统一规划、统筹发展全市医保制度，将有利于完善全市医疗保险制度体系，增强参保人员享受医保待遇的公平性，最大限度地发挥医疗保险制度的保障作用。

（二）该时期天津市医疗保险存在的问题与面临的压力

1.社会保险的意识有待加强

我国现行医疗保险制度与福利性质的公费劳保医疗制度有着本质的区别，“权利义务对等”、“风险共担”是其显著特征，同时，维护公民合法权益是其主要任务。因此，按照“广覆盖，保基本，多层次，可持续”的要求，必须坚持从实际情况出发，根据经济社会发展水平合理确定医保待遇水平。多年来，天津医保事业坚持“取之于民，用之于民”的原则，量力而行，尽力而为，出台了一系列惠民政策，减轻参保患者负担的效果明显。但是，随着经济社会的不断发展，群众对医疗保障的需求愈来愈高，一些民众希望将公共卫生项目、养生保健项目、疫苗接种等费用也纳入医疗保险支付范围，要求取消医保门槛、封顶线等体现费用分担机制的规定，甚至很多人把医疗保险误认为是一种社会福利。这些意愿体现了部分民众社会保险意识还不强，有泛福利化的倾向，而这是脱离实际情况、脱离医疗保险基本运行规律的。

2.公立医院公益性不足，非正常医疗费用支出现象较为严重

公立医院是我国医疗服务提供的绝对主体和卫生事业的中坚力量，是人民群众看病就医的主要平台。我国对公立医院的定位有其公益性的一面，主要体现在政府对公立医院在税收、政府投入和医疗资源配置等方面的优惠政策。但从实际情况来看，公立医院的公益性不足，逐利现象比较严重，过度检查、过度医疗、滥用药品等不合理现象比较突出。这些现象在加大医保基金支付压力的同时也增加了群众的个人负担。据了解，2009年天津全市医疗总费用315.45亿元，比2005年增加了163.21亿元，年均增加40.8亿元，年均增长率20％，高于当期人均GDP增长率7个百分点。同期的住院医疗费用平均增速约为22％，高于社会平均工资增长率8个百分点，更远高于居民收入的增长幅度^［4］。

3.医保违规骗保现象仍比较突出

有的医疗机构把一些不符合住院条件的参保人员收入住院治疗，办理虚假住院、挂床摞床、分解住院。有的药店编造外购处方，以药串药、以物串药，大量敛存社保卡，频繁刷卡套现，骗取医保基金。有的医师超量开药、重复开药，随意使用贵重药品和大型检查设施。有的参保人员冒名就医，随意借用或出借医保卡，转卖医保药品。这些违规行为，造成了基金的流失，严重威胁基金安全。

4.经办力量严重不足

近年来，为了提高医疗保险经办效率，天津市不断加大对信息化建设的投入，积极推进联网结算和社保卡发放，极大方便了企业缴费和群众就医结算，医保联网结算率居全国首位。但是，随着医药卫生体制改革的不断深入，医疗保险覆盖范围的不断扩大，特别是2010年启动实施城乡居民医保制度后，参保人群从450多万人猛增到950多万人，参保人员数量翻了一番，而经办队伍仍维持在不足200人^［4］，经办力量不足的情况凸显，各区县社保分支机构长期处于超负荷工作状态。因此，为满足我市医疗保险经办工作需要，亟须扩充经办队伍力量。

5.从进一步扩大覆盖面来看，实现人人享有社会保障的任务仍十分艰巨

此前阶段，天津医保的扩面征缴情况总体形势好于预期。但是，诸多不确定因素，对扩面工作的进一步深入开展产生了显著的不良影响。比如：全球金融危机带来的负面影响依然存在；就业需求不旺导致参保资源增长缓慢的局面尚未得到根本改善；物业、保安等微利行业缴费的能力不强，参保有难度；对灵活就业人员、个体经济组织等重点人群的扩面机制还不够健全，特别是对灵活就业人参保缺乏有效的手段。

6.降低基金风险和压力的难度还很大

天津市退休人员比重大的形势虽有所好转，但是抚养比不合理的局面在短时期内仍然难以改观。基本医疗保险在职退休比为1.9∶1，远远低于全国2.99∶1的平均水平，医保基金并不厚实，支付压力将长期存在。2010年，天津市医保统筹基金累计结存38.98亿元，仅相当于4.7个月的当期支付，在全国排名靠后^［5］。医保基金支出预期进一步增加，国家医改方案对提高参保人员待遇水平提出了很多硬性指标，比如：要求扩大门诊覆盖范围，提高统筹基金最高支付限额和报销比例，等等。由此可见，天津市医保基金还存在较大的预期风险，必须引起高度重视。

7.基层服务平台与信息化网络建设还存在一定问题

医疗保险信息化是一个复杂的系统工程，系统建设涉及劳动与社会保障部门、卫生部门、财政部门、银行机构等多方主体，这为项目的协调组织带来了巨大的挑战，比如：系统软件开发技术水平要求高，项目费用金额大，这对项目的管理实施与风险控制能力提出了很高的要求；同时，信息化网络建设以及相关工作人员素质的提高也关系着医疗保险事业发展。就目前天津市医疗保险信息化建设情况看，信息化平台及网络建设虽已取得了较大的进步，但是仍存在着乡镇网络中心运转慢等现实的技术问题，这为统筹城乡医疗保险的管理与服务带来的较大的影响。

长期以来，天津紧紧围绕“人人享有基本医疗保障”的目标，紧紧把握经济社会发展的需求，以发展的眼光认识医保，以审慎的态度把握医保，以大胆的创新推进医保，积极稳妥地推进医疗保障制度改革。经过十年的艰苦努力，天津市医疗保险制度建设已取得了突破性进展：制度体系框架基本形成；覆盖人群迅速扩大，解决了一批历史遗留的突出问题；待遇水平大幅度提高，保障和改善了广大人民群众特别是低收入群体的基本医疗需求；基金规模不断扩大，夯实了可持续发展的基础；经办服务体系基本成熟，服务网络逐步延伸。天津医疗保险事业十年的努力成果可以概括为“四个一”，即建立了一项覆盖城乡全体居民的医疗保障制度，完成了城乡医疗保障制度的统筹整合；铺设了一张覆盖全体参保人员的医疗保障信息网，实现了医保管理服务的信息化；培养了一支懂政策、会经办的医疗保险服务管理队伍；发放了一张城乡参保人员人人持有的社会保障卡，极大地简化了就医结算程序。

参考文献：

［1］天津市劳动和社会保障局.市委常委扩大会议汇报材料——我市实施城镇职工基本医疗保险工作情况汇报.2002年9月6日.

［2］天津市劳动和社会保障局.关于天津市城镇职工基本医疗保险工作情况的汇报.2003年10月27日.

［3］天津市人力资源和社会保障局医疗保险处.2010年上半年医疗保险分析材料.2010年7月1日.

［4］天津市人力资源和社会保障局.关于我市医疗保险工作情况的汇报.2011年2月15日.

［5］天津市人力资源和社会保障局医疗保险处.2010年一季度医疗保险分析材料.2010年4月15日.

（本章执笔人：张再生　吴云青）