医疗保险统筹基金支付哪项费用

15.2　医疗保险法律制度

医疗保险制度是一个国家或地区按照保险原则为解决有关公民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，它是社会保险制度的重要组成部分。

15.2.1　医疗保险概述

1.医疗保险的概念

医疗保险指根据立法规定，由国家或社会通过社会保险机构对法定范围内的人群，提供医疗服务或经济补偿、保障其基本医疗需求而建立的一种社会保险制度。

2.医疗保险的特征

（1）医疗保险待遇支付形式的间接实物补偿性。参保人员只有患病或受伤后才可享受医疗保险。尽管医疗保险是通过支付费用，补偿参保人员的经济损失来实现保障的，但参保人员最终获得的医疗给付的补偿形式，是医疗服务，而非现金。

（2）医疗保险待遇补偿方式的非定额补偿性。参保人员患病后就医机会均等，不受其经济和社会地位影响。但由于病情不同，每个参保人员所获得的经济补偿额并不相等，往往与享受者所缴纳的保险费无紧密关系，而与实际病情需要关系更大。因此，医疗保险对每个参保人员一般依据伤病的实际情况确定补偿金额，不采用定额补偿。这与其他社会保险项目实行定额现金给付，而对其最终用途没有明确限定的做法是明显不同的。

（3）疾病风险具有不可避免性、随机性和不可预知性。罹患疾病是人不可避免的，由于疾病的发生时间、类型、严重程度具有随机性和不可预测性，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的，不像其他社会保险项目，如养老保险或生育保险那样，是长期的、可预测的或一次性的。因此，在法律规定范围内的群体，无论患病与否，必须一律参加医疗保险，以有效分担不可预期的疾病风险、提高全社会的医疗保障能力。

（4）医疗服务消费具有不确定性和被动性。患者患病时每个人的实际医疗费用无法事先确定，支付多少不仅取决于疾病的实际情况，还有医疗处置手段、医疗服务提供者的行为甚至可能的道德风险等对医疗费用产生的影响。患者的医疗消费却是被动的，患者很难真正通过市场手段来选择医疗服务的内容和数量，也没有能力主动控制医疗费用的支出。

（5）医疗保险多方主体法律关系的复杂性。医疗保险涉及政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医疗机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系。

15.2.2　医疗保险的模式

1.国家（政府）医疗保险模式

国家（政府）医疗保险模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。英国、加拿大、瑞典等国家都实行此类保险制度。

国家医疗保险模式的特点是由政府直接管理医疗保险事业，覆盖的对象一般是本国的全体公民，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务，企业和个人基本没有经济负担。因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。同时，鼓励发展非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。该模式的缺陷是由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。

2.社会医疗保险模式

社会医疗保险也称为投保资助型医疗保险模式，是国家通过立法的形式强制实施的，国家通过税收、预算、企业与劳动者以现金缴纳的形式建立医疗保险基金，当参保劳动者及其家属因病受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险方式。德国是世界上第一个建立该模式医疗保险制度的国家，目前，世界上有一百多个国家和地区实行了这种模式的医疗保险制度。

社会医疗保险的特点是采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员缴纳，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴，实质上是个人收入的再分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标。保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由社会机构来执行。问题是随着人口老龄化速度的加快，年轻人与健康者为老年人支付的医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式一般没有基金积累，不能解决医疗费用负担的代际转移问题。

3.商业医疗保险模式

商业医疗保险是将医疗保险作为特殊商品，由保险公司按市场法则自由经营，由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费的一种医疗保险项目。在医疗保险市场上，卖方是营利或非营利的医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保险费，政府财政一般不出资或补贴。美国是实施商业医疗保险的典型代表。

这种模式的特点是参保自由，灵活多样，政府仅负担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。经过多年的发展，美国已形成了以个人商业医疗保险为主，社会性的医疗保险为辅的多元化的医疗保险体系。但是，这种以营利为目的的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的群体参保，因而公平性较差；同时，造成卫生总费用失控。^[4]

4.储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险是强制储蓄保险的一种形式，它通过立法强制劳动者或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用。储蓄医疗保险制度这种模式以新加坡为代表，属于公积金制度的一个部分。

这种模式的特点在于：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗保健基金；它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；实施保健基金计划，由政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民医疗保健费用的支付。该模式能比较有效地促使人们审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长，也由于采取储蓄为基础的做法，使得每一代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。

15.2.3　我国基本医疗保险制度

我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。

1.城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险，是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。目前城镇职工基本医疗保险较为成熟，形成了以基本医疗保险为主体、补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和社会医疗救助的多层次医疗保障体系。同时鼓励有能力的单位和个人参加商业医疗保险，这种“双保险”可使参保人医疗费用得到更多的补充，切实保障劳动者不同层次的医疗需求。

（1）基本原则。一是统账结合，实行社会统筹和个人账户相结合的原则。二是属地管理，所有单位（包括中央、军队和省属单位）及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

（2）覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（包括在职职工和退休人员），都要按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

（3）筹资标准。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

（4）统筹基金与个人账户相结合的存取标准。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费，30%左右划入个人账户，其余部分作为社会医疗统筹基金。个人账户收入主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，个人账户的本金和利息归个人所有，但只能用于支付本人的医疗费。统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

统筹基金按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定起付标准和最高支付限额，用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，不足部分由个人自付；参保人员发生的符合规定的医疗费用超过起付标准（一般为当地职工年平均工资的10%，即起付线）、在最高支付限额（一般为当地职工年平均工资的4倍左右，即封顶线）之内的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定的比例；超过最高支付限额以上的医疗费用，不再由统筹基金支付，而是通过企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

（5）医疗保险管理制度。基金管理。城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得挤占挪用。劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算安排，不得从基金中提取。

医疗服务管理。城镇职工基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围，由劳动保障部门会同其他部门制定相关标准和办法。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称三个目录。参保人员在三个目录规定的医疗服务项目范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。

就医管理。城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险的规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

结算管理。统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前，各地实行有按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

（6）多层次的补充医疗保险。以基本医疗保险为主体，包括大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助在内的多层次医疗保障体系雏形初步建立。

大额医疗费用补助：为了解决最高支付限额以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工个人一般按每年60～100元的定额缴纳。资金由社会保险经办机构管理。补助资金按一定比例支付职工超出最高支付限额以上部分的医疗费用。

企业补充医疗保险：国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本，税前列支。

（7）特殊群体的医疗保险。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，医疗费用实报实销按原资金渠道解决，支付确有困难的，同级人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾，现役军人享受军人免费医疗制度。

2.城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险制度，是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。

（1）基本原则。一是低水平起步。随着经济发展和群众收入水平的提高，可以逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。二是坚持个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，以个人缴费为主，政府给予适当补贴。三是明确中央和地方政府责任。中央定原则和政策，保证全国社会保障体系的统一。四是坚持统筹协调。统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，统筹考虑地区之间的平衡，统筹考虑新制度的出台对其他人群的影响，统筹考虑医疗保障体制和医药卫生体制的配套改革。

（2）覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大学生的医疗保障问题教育部、劳动保障部、财政部进行了专题研究，基本思路是参加城镇居民基本医疗保险，具体政策待进一步调研后报国务院批准。

（3）筹资标准。对城镇居民基本医疗保险，没有规定全国统一的筹资标准。城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于住院医疗和部分门诊大病费用。由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。从许多地区实践和测算的平均数值看，要保证基金支付比例在50%以上，筹资水平大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%左右。由于未成年人和成年人医疗消费需求的差异很大，因而筹资水平也不同。

（4）政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象（成年人）、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担：中央财政对中西部地区所有参保居民普遍补助20元，对未成年的困难城镇居民再补助5元，对成年困难城镇居民再补助30元；对东部地区，中央财政参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。从2008年起，政府对参保居民的人均补助标准将由40元提高到80元，其中，中央财政对中西部地区的人均补助标准由20元提高到40元，对东部地区的补助标准也参照新农合的补助办法相应提高。

（5）管理制度。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理，居民参保实行属地管理。但有一些区别：在支付政策上，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于城镇职工医保而高于新农合，一般可以在50%～60%。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。即划出部分资金，专项用于支付一般门诊费用。在基金管理上，城镇居民基本医疗保险基金同样要纳入社会保障基金财政专户统一管理，但要单独列账。在医疗服务管理上，与城镇职工基本医疗保险基本相同，但在服务项目管理上要补充少儿特殊用药，在就医管理上要增加儿童医院为定点医疗机构。

3.新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。

（1）覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。

（2）筹资标准。新型农村合作医疗的筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准。鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。

（3）政府补助。政府对所有参合农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助20元，地方财政的资助额要不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起，财政补助对参保农民的补助标准将提高一倍。

（4）统筹层次。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，起步阶段可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。

（5）管理制度。新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平约为35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。新农合现由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。