医疗保险基金先行支付有关问题的探讨

医疗保险基金先行支付有关问题的探讨

王　鑫　南充市卫生局

【摘　要】　医疗保险基金先行支付、代位追偿是《社会保险法》赋予医疗保险经办管理机构的一项新的重要职责，本文结合实际，对医保基金先行支付各业务环节可能存在的问题进行分析探讨，并提出操作建议，供医保管理部门参考。

【关键词】　先行支付　建议

Abstract The advance payment and subrogation of the medical insurance fund are the new important responsibility of the medical insurance management institutions given by“the social insurance law”.This paper analyzed the possible problems in the operational aspects of advance payment of the medical insurance fund and put forward some suggestions for the medical insurance management department.

Key Words Advance payment Suggestions

2011年7月1日实施的《社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》确立了“医疗保险基金先行支付代位追偿”制度，这充分体现了以人为本的立法理念，有利于明确第三人、劳动者和社会保险机构各方的法律责任，对于及时保护劳动者的合法权益、维护社保基金的安全，具有重要的法律意义和现实意义。

一、先行支付的概念与特点

《社会保险法》规范的基本医疗保险先行支付，其概念可以归纳为基本医疗保险参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，在无法确定第三人或第三人不支付其伤病医疗费用时，由基本医疗保险基金先行支付后，再向第三人追偿的行为过程（或一种特殊的支付制度）。

从上述概念不难看出，“基本医疗保险先行支付”就其原因、涉及的主体和行为过程具有以下特点。

伤病原因的唯一性。参保人员发生伤病的原因是且只是侵权行为造成的，其侵权行为侵害的是当事人的绝对权，绝对的生命权、健康权。

法律主体的多元性。基本医疗保险先行支付这一行为过程的大前提是侵权造成的伤病，那么在侵权事件中权责双方当事人的情况是多样的，权责构成也可能是相互交叉的，承担责任的主体和享有赔偿权的主体都既可是单一的，也可是多个，既可以是承担责任的主体也可能是同时享有赔偿权的主体。

行为过程的复杂性。在法律体系中，侵权是一个比较大的分支体系，它由以《侵权责任法》和《民法通则》为主的上百部法律、法规、规章等组成，涉及的侵权种类繁多，侵权责任的确认、侵权证据的收集、追偿过程的漫长和不确定性等都决定其基本医疗保险先行支付这一行为过程的复杂性和严谨性。

二、先行支付各环节问题探讨

（一）先行支付基本含义理解环节

参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三人负担，主要指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。第三人既包括自然人也包括法人或者其他组织。第三人可能是一个，也可能是多个。

第三人不支付的情形包括几种:第三人有能力支付而拒不支付、第三人没有能力支付而不能支付或者不能立即支付。

问题:

（1）医疗保险是否适用“无过错”原则？

这个问题不仅是医疗保险贯彻落实《社会保险法》的大前提，也是执行医疗保险基金先行支付代位追偿的大前提。

首先，就纯粹的法律概念来讲，社会保险的补偿没有“无过错原则”一说，也没有“免责”一说，只有适应国家经济发展水平的支付范围的界定。

《社会保险法》第三十条明确下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的。

反之，除了上述不支付的都应该支付。

就伤病原因角度分析，《社会保险法》只规定两种情况造成的伤病不支付:一是工伤造成的，二是第三人侵权造成的。这实质上就排除了个人故意造成的伤病医疗费用医疗保险基金不予补偿的情形（“无过错”补偿）。事实上，1999年《劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）就只有不予支付的诊疗项目和医疗服务设施的规定，而没有不予支付的伤病原因规定，自伤、自杀、酗酒、性传播疾病等缘由性排除则是各省根据实际加上去的。同时，就行政执法和履行行政支付行为的法定原则讲，除了法律规定不支付的，反之则都要支付。

由此可见，“无过错”补偿在国家政策层面早就有规定，也只有确立了这一原则，下面的讨论才能顺利进行。如某人醉酒后既伤了自己又伤了他人，自己的医疗费用由医保基金按规定支付，他人的医疗费用某人则要承担赔偿责任。

（2）先行支付的构成要件是什么？

依据《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，先行支付构成要件可归纳成以下五点。

一是被伤害人参加了基本医疗保险，二是伤病是由于第三人侵权造成的，三是不属于工伤，四是非境外就医，五是第三人不支付按照侵权责任分担机制本应承担的医疗费用或者无法确定第三人的。

同时具备上述五个条件的被伤害人或者其近亲属可以提出先行支付医疗费用的申请。

（3）《社会保险法》明确的是基本医疗保险基金先行支付，那么政府管理的其他医疗保险基金可否参照执行呢？

首先，《社会保险法》所传递的一个基本立法理念是以人为本，就医疗保险来说就是要保证参保人员的伤病医疗，医疗保险机构应积极贯彻这一理念。其次，在实际工作中我们发现发生支付纠纷的第三方侵权造成的伤病其医疗支出十分高昂，仅基本医疗先行支付难以达到帮助参保患者医疗的目的。再次，商业保险公司的意外伤害保险也在不断调整保险责任限额，以适应实际需要。代位追偿加入商业补充医疗保险费，在一定程度上有利于基本医疗保险基金追偿，减少基金的流失。因此，本文认为政府管理的其他医疗保险基金（如公务员补助、大病补充医疗保险基金、离休人员医疗统筹金等）也可以实行先行支付，同时，还可积极协调商业大病补充医疗保险责任的调整，并研究相关的政策支持。

但是，在侵权伤病医疗费用先行支付上，也要特别注意不能弱化伤病人员的追偿责任意识和要充分考虑是否利于减轻行政成本。

（4）侵权行为有哪些种类？谁是侵权行为和侵权责任大小的认定机关？

《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规和案例确定的侵权行为损害有以下类别:

①产品损害。

②交通事故损害。

③医疗损害。

④环境污染损害。

⑤饲养动物损害。

⑥高度危险损害。

高度危险作业，民用核设施发生核事故，民用航空器，占有或者使用易燃、易爆、剧毒、放射性等高度危险物，从事高空、高压、地下挖掘活动，高速轨道运输工具，遗失、抛弃高度危险物，非法占有高度危险物，未经许可进入高度危险活动区域或者高度危险物存放区域。

⑦物件损害。

建筑物、构筑物或者其他设施及其搁置物、悬挂物发生脱落、坠落，建筑物、构筑物或者其他设施倒塌，从建筑物中抛掷物品或者从建筑物上坠落的物品，堆放物品滚落、滑落或者堆放物倒塌，在公共道路上堆放、倾倒、遗撒妨碍通行的物品，树木倾倒、折断或者果实坠落，在公共场所或者道路上挖坑、修缮安装地下设施等。

⑧其他损害。

因防止、制止他人民事权益被侵害而使自己受到损害的，正当防卫超过必要的限度的，因紧急避险造成的，道路、桥梁、隧道等人工建造的构筑物因维护、管理瑕疵造成的，宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者未尽到安全保障义务造成的，无民事行为能力人、限制民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，无民事行为能力人在幼儿园、学校学习、生活期间给他人造成的损害，精神病院治疗的精神病人受到伤害或者给他人造成的损害。

⑨各种治安、刑事伤害。

上述法律规范为医保经办机构如何确定相关先行支付操作规程提供了基本准则，也提示医保经办机构无论是先行支付的确认还是代位追偿都必须收集、整理好证据资料。

引申出的问题:机动车交通事故抢救医疗费现行法律规定了两个先行支付代位追偿的主体，如何操作？

《道路交通安全法》第七十五条规定:参加了机动车强制保险的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。抢救费用超过限额的、未参加机动车第三者责任强制保险的、肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。

《道路交通安全法实施条例》第九十条规定，保险公司支付抢救费用和道路交通事故社会救助基金垫付抢救费用均由公安机关交通管理部门通知。

《道路交通事故社会救助基金管理试行办法》第十二条规定:救助基金一般垫付受害人自接受抢救之时起72小时内的抢救费用，特殊情况下超过72小时的抢救费用由医疗机构书面说明。第二十条规定:本办法所称抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构按照《道路交通事故受伤人员临床诊断指南》，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。

综上所述，一是交通事故医疗费用存在两个先行支付主体——道路交通事故社会救助基金管理机构和医疗保险机构，前者只垫付抢救医疗费用，加之由于交强险全国性亏损，主要来源于交强险提成的道路交通事故社会救助基金根本就没有建立起来，所以实际上这个先行支付主体根本未落实。二是保险公司的赔偿额＋道路交通事故社会救助基金垫付额小于或等于伤害人员的全部医疗费用，也就是说无论交通事故责任如何划分，医疗保险机构都极有可能介入医疗费用补偿。因此，机动车交通事故伤害发生的医疗费用在第三人不支付或者无法确定第三人时，医保基金应积极介入、先行支付。

（二）先行支付的范围和标准把握环节

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定:参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。第三条规定:社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

问题:

先行支付的口径与赔偿医疗费的口径是有差异的，先行支付能解决伤病人员的医疗问题吗？

根据《民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》有关规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。这里的医疗费按照《最高法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，就是实际发生额，即包括甲乙类费用和自费费用。然而《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条规定的先行支付是按基本医疗保险基金支付规定予以先行支付相应部分医疗费用，无疑将有一部分医疗费用无法支付，仍然需要伤病人员垫付一部分，自然并没有解决伤病人员的治疗后顾之忧。

若先行支付按赔偿责任同口径处理，那么与基本医疗保险基金的补偿原则又相悖，也难以得到广大参保人员的认同。

因此，要彻底解决第三人侵权不履行赔偿责任和无法确定第三人时，参保伤病患者的医疗问题，应研究建立单独的社会救助基金制度，不能简单地归责于基本医疗保险基金先行支付。这也提示我们在立法上必须首先需要界定社会医疗保险与社会医疗救助、商业补充医疗保险的责任范围。笔者认为先行支付应归责后两种保障。

（三）先行支付的申请环节

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定:应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第十条规定:个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。

问题:

①如何理解“医疗费用结算时”以及医疗保险机构何时介入侵权责任事故？

“医疗费用结算时”是指单笔费用结算还是治疗终结结算？怎么理解都不科学。因此，笔者认为发生第三人不予支付（或垫付）医疗费用并影响到正常医疗时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。

为保证医疗和控制不合理医疗费用发生，医保管理部门应建立以下制度:一是进一步完善侵权伤病患者就诊报告制度，凡涉嫌侵权伤病参保患者，医护人员在接诊时应认真核对身份，仔细检查和询问并真实反映伤病原因、时间、地点、伤病部位等情况，并在病历中如实详尽记载，而且医院必须24小时内通报医疗保险机构。二是医疗保险机构接到通报后应立即介入并加强对医疗全程的监管，并开始着手收集相关证据材料，为先行支付代位追偿做准备。

②医疗保险机构如何规范申请应提供的基础材料问题？

申请所附的初次材料十分重要，不仅是医保基金先行支付的依据材料，而且是追偿的重要证据材料。就理想角度讲，应提供书面申请、因第三人侵权导致伤病有关证明材料（如交通事故证明材料、治安刑事伤害证明材料等）、第三人不支付医疗费用（包括拒不支付和无力支付）或者无法确定第三人（包括尚未确定第三人责任和尚未明确侵权第三人）有关情况证明以及所有医疗诊断、鉴定费用的原始票据等证据。

但上述材料的提供有两个问题，伤病个人（或家属）有无时间和能力去收集这些材料？相关部门可否出具认定书或证明？如治安、刑事伤害公安多因案件保密原因不提供，非机动车伤害交警未出现场也不会出具交通事故认定书。

一是先行支付申请应附首诊病程记录以及能初步证实第三方侵权的材料（如接案单位证明材料或情况说明材料、所在单位或居委会证明材料或情况说明、同行或旁观人员证明等）。二是接受申请的医保机构应及时调查核实，确定是否先行支付。三是下发《社会保险法》司法解释时增加“个人不如实提供伤病经过及原因的，比照个人骗保处理”的条款。

③个人无意识能力，也无近亲属，申请义务人如何确定？

出现上述情形，则由接案单位代行申请义务。

（四）先行支付的支付环节

参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

问题:

先行支付的付费计算基数如何确定？

依据上述规定，先行支付的付费计算基数应为第三方不支付之时开始发生的医疗费用，以此基数按基本医疗保险政策规定计算先行支付金额。

（五）先行支付的追偿环节

《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条、十一条规定:

个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

医疗保险基金先行支付医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。

第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

问题:

①怎么理解追偿中的道德风险问题？

相关法律、法规、规章规定的侵权伤害赔偿方式:一是自行协商，二是职能行政机关调解、裁定，三是人民法院调解、判决。先行支付后，代位追偿按利益连带关系可分两种类型:一是与受害人无关，二是与受害人有关。前者存在受害人道德风险和不配合。代位追偿案件伤害事故多纠纷、多上访，为了减少麻烦和平息上访，职能行政机关、审判机关均存在道德风险，医疗保险机构自然也存在道德风险。

由此建议:一是先行支付后，不实行自行协商解决方式，一律通过职能行政机关和审判机关调解、裁定、判决方式追偿。二是建立追偿操作程序和考评奖惩制度（如先行支付基金追偿结案率、追回基金比重等）。

②其他需要探讨的问题有哪些？

先行支付作为一项新的法律规范，需要我们在实际工作中不断探讨的问题较多，比如:先行支付与商业保险中意外伤害保险的责任界定问题，医疗纠纷医疗费用的处理问题，多追偿主体时是医保机构诉讼为主还是伤病本人诉讼为主的问题，先行支付行为的行政成本分析，等等。

综上所述，医保机构在履行“先行支付、代位追偿”职责时，应做到以下三点:就医全过程监管、支付有条件地先行、追偿以证据为基础。

三、先行支付操作建议

一是建立“先行支付，代位追偿”业务流程，或者出台规范性的操作规程。明确以下三个环节的操作责任主体、程序、办结时限、相关文书格式等。

伤病就诊环节:侵权伤病发生→首诊→首诊病程记录→侵权伤病登记→医保经办机构调查核实并出具《伤病医疗费用处理意见书》→就诊监管。

先行支付环节:申请先行支付→医保经办机构审查申请并出具《侵权伤病医疗费用同意（不予）先行支付通知书》→先行支付。

追偿环节:相关证据资料的收集归类→申请职能机关裁定追偿→申请法院判决追偿→申请法院强制执行。

二是规范行政支付具体行政行为的法律文书格式。先行支付涉及的法律文书较多，相关职能机关和人民法院有部分规范格式，其余文书各地可根据实际确定。

三是规范行政支付具体行政行为的证据搜集。按照民事诉讼和侵权责任诉讼规定举证责任搜集证据，证据搜集要严格按相关法律、法规操作，特别要注意法院对证据有效性的认定规定。

四是把握风险控制重点。“先行支付、代位追偿”行为过程中，应重点控制下述四个风险点:首诊病程记录的真实性、完整性，先行支付申请书敏感内容的真实性，诊疗的合理性、规范性，追偿责任履行的到位度和追偿裁决的随意性。

五是建立完善相关管理制度。医保服务协议要完善相关内容，建立相关部门联席会议制度，采取侵权调查初步结果公示制等。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选三等奖）