医疗保险的支付方式

9.2.3　医疗保险的支付方式

医疗保险的支付方式从总体上说可以分为后付制和预付制。前者指按服务项目付费;后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。

1.按服务项目付费

这是医疗保险中最传统、应用最广泛的支付方式。指医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用，它属于事后付费。在具体操作上，它可以先由医疗单位付费后再与医疗保险机构结算，也可以先由患者垫付再从医疗保险机构报销部分或全部。这种付费方式具有实际操作方便、适用范围广等优点，但也存在一些缺点，即由于医疗机构的收入同所提供的医疗服务项目、数量直接相关，医疗结构因此具有提供过度服务甚至虚报的动机。同时，第三方付费的事实亦使医患双方缺乏费用控制机制，从而容易造成医疗资源浪费等结果。

2.按人头付费

这是指由医疗保险机构按合同规定的收费标准，根据医院或医生服务的被保险人数，定期(如一年)向其支付一笔固定的费用。在此期间，医疗机构负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另行收费。按人头付费实际上就是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。优点是，由于医疗机构的收入与被保险者的人数成正比，与提供的服务成反比，结余归自己，超支自负，这就产生了内在的成本制约机制，从而有利于医疗费用控制和卫生资源的合理利用。缺点是这种付费方式可能会产生鼓励医疗机构收取较低的医疗费用而减少服务提供或降低服务质量的现象。在美国、意大利、丹麦、荷兰等国家采用的就是这种支付方式。

3.总额预算制

这是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式。这种付费方式的特点是，医疗机构必须为前来就诊的被保险人提供合同规定的服务，自负盈亏，所以也称为总额预算包干制。代表国家有英国、加拿大、澳大利亚等。

4.按病种付费

按病种付费也称“按疾病诊断分类定额支付”，这是由美国耶鲁大学卫生研究中心米尔(Mill)等人经过10年的研究提出来的一种付费方式。这种方式是根据国家疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分成若干级，同时将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，对每一组的不同级别分别制定价格标准，按照这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额支付。该方式的优点是可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，一定程度上减缓和控制医疗费用上升的趋势;缺点是难以在水平不同的医院、服务项目、质量以及病例的组合中建立准确、恰当的分类系统，尤其是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付，而且标准复杂，调整频繁，管理成本较高。

5.工资制

这是指社会保险机构根据合同医疗服务机构医务人员所提供的服务，向他们发工资，以补偿医疗机构人力资本消耗。这种方式的优点是医疗保险机构能够较好地控制医院的总成本和人员开支，医务人员的收入也有保障。缺点是由于医疗保险机构支付给医务人员的费用是固定的，与医务人员提供服务的数量和质量无关，所以不能形成对他们的激励机制，有可能会导致医疗服务质量的下降。这种方式广泛应用于芬兰、瑞典、西班牙等国家。

6.定额支付

这是指医疗保险机构按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。特点是对同一所医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，而与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。这种支付方式利于鼓励医院或医生降低每个住院日和每次门诊的成本，便于计算和管理。但是它却不利于缩短住院日的长度和减少门诊的次数，仍有可能会造成医疗资源的浪费。我国近年来医疗保险制度改革中部分地区采用了这种付费方式。

7.“以资源为基础的相对价值标准”支付制

这是美国老年医疗保险中所采取的一种医疗费用支付方式。它是指通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。这里的各类资源要素包括服务过程中所花费的时间、业务成本、劳动强度等。这种支付方式有利于刺激各科医生提高合理的服务，提高全科医生的收入，降低专科医生过高的收入，从而有利于优化医疗服务机构的人力结构和布局。缺点就是管理难度较大，医疗服务资源投入较多，医疗费用较高。

当然，医疗保险费用的支付有多种方式，每种支付方式各有利弊。由于医疗费用支付方式决定并影响着社会整体医疗费用支出水平及其配置、医疗服务质量、管理难度等各个方面，所以，医疗保险机构可以根据不同的情况和需要，选择不同的费用支付方式或其组合(见表9-1)。

表9-1　不同支付方式优缺点比较

续表