国内外医疗保险基金经办与监管的经验借鉴

三、国内外医疗保险基金经办与监管的经验借鉴

（一）国外典型国家医疗保险基金经办与监管的经验

医疗保险经办管理是医疗保险制度实施的关键，医疗保险经办管理能力高低也在很大程度上直接决定了医疗保险制度的实施和发展水平。因此许多国家均根据各自国情在加强医疗保险经办管理、提高医疗保险服务水平和效率方面进行着不断探索。

1.德国：多元竞争和自我管理

德国法定医疗保险的经办机构是几百个以上的疾病基金会，经联邦医疗保险局批准成立，是非营利性组织，具有独立法人地位，实行自主经营。疾病基金会是按区域或行业组建的，基金会最初约2000个，后逐步合并为1999年的453个，目前已合并为180个法定疾病基金会。这些基金会分属于7大类，分别是区域性基金会、行业性基金会、自助基金会、农民基金会、矿工基金会、海员基金会，另外还有以大公司为基础的基金会。各个疾病基金会设有自己的理事会，由专家、投保单位雇主和工会方面代表组成。理事会在规定范围内可根据各自的具体情况自主确定保险费率标准，并报请卫生主管部门批准后实施。理事会也可以根据情况自行调整保费额，但调整缴费不能高于投保人收入的1％。理事会同时负有监管审核保险基金使用情况的责任和权利，力争保险基金的收支平衡，政府在一般情况下不再向基金会提供补贴。自1996年以来，为了鼓励竞争，要求疾病基金会对社会开放，投保人或单位可以在各基金会之间自主选择投保，希望通过竞争减少基金会之间费率的差别。

德国法定医疗保险通过发挥医师协会、牙医协会、医院协会和医药协会等医药行业协会的作用，加强对医疗保险服务提供者的管理，规范医疗服务行为。德国医师协会（KVB）是医师利益集团的代表，主要职能是负责管理医师的登记注册，合理规划和批准医师诊所的设置，并颁发许可证。疾病基金会作为医疗保险购买方与门诊医疗服务提供方代表的医师协会签约，由医师协会负责基金会与医师之间的保险基金支付。医师必须成为疾病基金会认可的医师协会会员后，才能够向法定医疗保险投保患者提供医疗服务，并得到医疗保险基金补偿。除特殊情况外基金会不与医师个人签约；医师协会负责门诊医师的监督管理。

德国医疗保险有总额付费、病种付费、按病床日付费等多种付费方式。德国的医疗服务体系将门诊和住院严格分开。法定医疗保险对门诊医疗服务费用的支付可分为两个环节：第一个环节是医疗保险疾病基金会对医师协会实行按人头总额预付；第二个环节是医师协会对诊所医生的劳务报酬支付采取总额预付下的服务项目积分法（也可称为点数法）。德国法定医疗保险门诊服务通过这种支付即达到了控制门诊，医疗费用的作用，又达到了提高诊所医生工作效率的作用；德国法定医疗保险对医院的住院支付制度从1988年颁布健康保险改革法之后，医院必须与疾病基金会协会签订质量保证协议书，实行“总额预算，超支分担，节余奖励”制度下的按病种付费（DRG）、按床日付费和特殊项目付费。三种支付方式构成了总额预算的全部。如果执行结果超出了预算，超出部分将由医院和基金会按不同比例分担；如果实际执行结果低于预算，医院可以得到差额资金的40％作为奖励金。德国法定医疗保险对医院的支付方式经过了由简单到复杂、由粗到精、不断改善的过程。最早较多采用按项目付费，以后逐步较多采用按床日付费，目前基本以按病种付费为主。

2.荷兰：有管理的竞争

荷兰法律规定，社会医疗保险全部由私营医疗保险机构经办，即政府从市场竞争的直接参与者退居为保证市场公平、有效竞争的监管者。“有管理的竞争”在荷兰医改中重塑了政府与市场的角色。美国奥巴马政府医改智囊团曾专程赴荷兰考察。奥地利政府代表团、美国哈佛大学代表团、加拿大研究政府行为科学的学者等也到荷兰考察学习商业医疗保险公司经办社会医疗保险的做法。荷兰医疗保险公司经办社会医疗保险不是简单的社会医疗保险经办私有化，更不是普通意义上的市场化，而是政府借用社会力量办事，在其中一直扮演着规划引领、监督管理、平衡制约的重要角色。

（1）维护参保人的权益。按照医疗保险法案，荷兰的雇员及其家属可以任意选择但必须选择一家医疗保险公司参保并签订基本保险合同，合同期限最长为一年。医疗保险公司对所有参保人员提供统一的基本医疗保险待遇包。法案要求保险公司最晚必须在当年11月15日公布下一年的基本医疗保险合同，保证参保人员每年至少有一次机会转投别家保险公司或签订别的基本医疗保险合同。医疗保险公司不得以任何理由拒绝应参保人参保。值得一提的是，商业保险公司经办社会医疗保险是非营利的，但经办补充医疗保险可以营利，因此这些保险公司主要靠向社会医疗保险参保人员兜售附加的补充医疗保险挣钱。

（2）确保市场有序竞争。政府允许保险公司在经办社会医疗保险业务时，按实际参保人员数提取管理费，具体额度由保险公司自行确定。为避免恶性竞争，政府规定经办社会医疗保险的保险公司最多可以对以团体参保的人员给予不超过10％的保费优惠。

（3）平衡保险公司财务风险。卫生、福利和体育部的医疗保险司负责制定风险平衡的相关政策，医疗保险局负责风险平衡基金的筹集、分配和管理，处理相关数据。涉及个人隐私的数据对保险公司保密。风险平衡基金管理包括预算模型和事后补偿模型。医疗费用支出预算模型的参数主要包括经济水平、医疗费支出两部分，针对不同的疾病进行费用测算。医疗保险局根据参保人员的性别、年龄、参保地经济发展水平、上年药品费支出和诊疗费支出等情况，测算下一年的赔付风险，然后按人头对不同的参保人员给予不同的风险金补贴，将资金分配给保险公司。当决算与预算不相符时，将采取临时性事后补偿的调节措施，即在年初时风险平衡基金向保险公司预付不足的部分，在年底进行调整。

（4）全方位监管保险公司。2006年卫生、福利和体育部成立医疗卫生市场监管局，负责监管医疗服务提供方、医疗保险公司的行为，确保医疗保健服务的质量。荷兰中央银行负责监管保险公司的财务运作，包括最低资本金、资金偿付能力、潜在风险等；卫生服务管理局负责规范医药市场竞争，如避免医疗保险公司和医疗机构间的恶意收购、市场垄断；数据保护委员会负责保护患者的私人医疗信息；还有专门负责医疗服务质量监督的观察员委员会等。

（5）建立医疗卫生信息披露制度。提高市场透明度，要求保险公司依法公开账目，要求医疗机构公布年度报告、财务平衡清单、医疗质量指标、患者安全信息（如住院死亡率）、患者就诊等待时间、投诉情况等信息。卫生、福利和体育部制定质量控制标准，对不同的医疗服务提供方、医疗保险公司进行测评，将打分情况和评定等级定期在网站上发布。设立热线电话，并设立专门的接待室处理来信来访。医疗服务观察员、医疗卫生市场监管局有权对情节严重的过错进行通报，主要处罚手段包括：行政警告并限期整改，未在期限内按要求整改的进行经济处罚（视违规行为的轻重，最高可予以1000万欧元的罚款），仍未改正的通过报纸或网站等媒体向社会公布。

3.美国：Medicare考核医院绩效后再付费

根据美国联邦医疗保险计划（Medicare），衡量一家医院的绩效不仅看住院费，还要看病人在离开医院90天里的医疗开支。美国新医疗保健法的主要目标是，通过将医疗补偿费用与医疗保健机构的绩效挂钩，改善医疗保健质量和效率。Medicare的新举措将在美国3100多家医院重新分配医疗补偿资源。Medicare从2011年7月开始计算各家医院的绩效得分，金钱奖励和处罚将从2012年10月开始。

新的医疗保健法要求美国健康和人类服务部制定“效率衡量指标”，其中包括对每名Medicare受益人的费用支出进行测量。奥巴马政府表示，在计算每名Medicare受益人的医疗开支时，需考虑三方面产生的费用：住院期间的费用，住院前三天的费用，以及出院后90天内的费用。新的测量标准将囊括上述所有费用。联邦官员表示，通过更好地进行各家医疗机构之间的沟通，有望降低这些费用。美国医院联盟也支持政府根据绩效确定支付医院费用的做法。

自2004年以来，Medicare采用得到广泛认可的临床测量指标，向医院提供物质奖励，并报告医院的医疗服务质量。多年来，联邦卫生官员一直强调提供高质量医疗服务的重要性，效率是一个同样重要的目标。根据新的医保法，如果对心脏病发作、心力衰竭或肺炎治疗后，有过多患者再次入院，那么，Medicare将减少支付给所在医院的费用。此外，如果医院没有用电子病历取代纸质医疗档案，或发生可预防性差错、伤害和感染比例较高，Medicare也将削减补偿费用。

（二）国内典型地区医疗保险基金经办与监管的经验

服务型政府要求所有政府机构及其事业单位，树立起为民服务的思想。政府及其相关机构必须改变以往结构臃肿、职责不清、工作流程繁冗、工作效率低的工作方式。通过推行电子政务，引入企业管理手段，建立起高效、快捷、亲民的服务管理机制。在此背景下，医疗保险经办机构作为政府部门下的事业单位，各地纷纷加强了医疗保险经办管理能力的建设，以提升经办效率，简化经办流程，提供人性化服务，更好的宣传、执行医保政策，协调医疗保险中各方利益及关系。

1.上海：标准化建设带来标准化服务

上海市医疗保险事务管理中心（以下简称上海市医保中心）对全市医疗保险经办管理服务工作实行统一管理，在18个区县均设立医疗保险事务中心及服务大厅，在263个街道（镇）社区事务受理中心内设立医疗保险事务服务点，面向全社会开展医疗保险经办管理服务工作。此外，还先后与外省市15个城市（地区）医疗保险经办机构开展协作，提供参保人员异地就医医疗费委托报销服务。十余年来，上海市医疗保险服务一直推行医疗保险服务的规范化管理。

（1）硬件设施标准化，服务环境大改观。上海市各级医疗保险经办机构建立于2001年，由于当时筹建时间短，硬件设施极为简陋。随着医保事业发展，覆盖人群扩大，经办服务项目增加，服务场地狭小、设施不全、环境欠佳的矛盾日益显现，严重影响到医保经办的服务质量。2005年，上海市政府将加快医保服务体系硬件设施列入当年市政府实事项目之一，上海市医保中心会同有关部门制定了《上海市区县医保中心标准化设计与建设技术规范》。通过标准化建设，市、区县医保中心的硬件设施得到根本改观，实现了从外到内的标准化配置，既树立了良好的政府服务形象，也为提供优质服务创造了有利条件与良好环境。

（2）建立统一信息系统，实现规范化管理。采用统一设计开发与运用的计算机信息系统，是确保医保经办服务实施标准化管理的重要基础。上海市医保计算机信息系统开发起步于1996年，目前已形成了较为完善的医保经办服务计算机信息系统。在医疗保险费用结算方面，医保经办机构实现了与全市535家医保定点医疗机构、170家内设医疗机构和274家医保定点药店联网，满足了医保费用实时结算的需要；在医疗保险社会服务方面，建成了涵盖所有的医保服务项目、联通三级医保服务网；在医保结算费用的审核方面，可以统计分析全市各级定点医疗机构的结算费用，随机抽取各种异常结算数据以及费用明细；在医保费用支付结算方面，可以直接通过银医直联系统用电子数据方式向上海银行支付各定点医药机构的费用，实时浏览与监控区县医保中心专用账户中资金往来与留存情况；在医保稽核方面，可以对参保人员医疗费用零星报销中的异常情况进行监控；在医保业务档案管理方面，可将医保业务档案形成分类电子影像档案，并可通过该系统进行查询。自2003年起，上海市医保经办开始进行医保档案缩微扫描存档工作，即将医保业务档案分类整理、扫描缩微、索引编码，形成电子档案，再将其真空包装存档。这样既有利于档案的持久保管，也有利于档案资料的充分利用。目前，上海市已基本完成了全市历年医保财务档案的扫描缩微和归档工作。

（3）服务程序标准化，高效服务参保者。上海市参保人员可以跨越参保区域界限，在全市就近享受医保服务，这依赖于上海市医保经办设立了全市高度统一的经办服务标准，参保人员无论到哪个医保服务窗口，要求提供的证件、材料是一致的，办理程序是一致的，办理结果也是一致的。上海市医保中心参考了一些优质服务行业（如宾馆、航空）的服务要求，结合医保服务实际，在2006年制定并实施了《上海市医疗保险社会服务标准（试行）》，在硬件设施方面，有服务设施（含外部设施、内部设施）、服务柜台、服务环境（含外部环境、内部环境）的标准化要求；在软件建设方面，有服务人员的仪容仪表、举止言谈、服务态度、现场服务、电话服务、特殊服务、服务公开、服务投诉和满意度调查等标准化要求。还随附了医疗保险服务常用规范用语、医疗保险服务晋级用语。

2.长春：全国首创“医保掌上服务大厅”

为了让职工和居民能够及时充分地享受医保待遇，参保企业和社区需要常年奔波于医保中心和社区、单位之间，到医保大厅办理手续。长春市医保中心意识到，这种传统的人对人窗口服务模式，已经严重制约了医保事业的健康发展。

2010年末，电信手机实名制政策的出台，为医保服务模式的转变带来契机。长春市医保中心与中国电信共同开发了以手机为载体的三层校验功能，免费为近2万户参保单位和2000余名社区协理员发放医保专用手机。参保单位按照手机接到的动态校验码完成登录系统的操作，既保证企业变更的数据安全性，又实现了远程计算机操作人员身份核实。实名制下的医保专用机对医保的各项查询和短信全部免费。在此基础上，市医保中心针对该手机开发了单位缴费银行到账提醒、单位欠费提醒、医保卡消费提醒等15项功能，并全部实现免费。针对参保职工和居民，医保掌上服务大厅提供待遇政策提醒、医保个人账户余额变动提醒、医保个人消费提醒、账户到账提醒、诊疗项目查询、药品目录查询、定点零售药店查询、定点医院查询、病种排名查询等功能，并针对城镇居民、社区经办人员、定点医疗机构和定点零售药店，开放了欠费提醒、安全认证、对账、信息发布等一系列便民功能。

掌上服务大厅的开通，大大提高了医保办事效率，缩短了医保中心和参保单位、参保人之间的距离，全方位满足各个参保群体的需求，为医保的科学发展注入新活力。

3.广东：探索政府主导下的社保与商保合作发展之道

广东省社保经办管理一直是五险统管模式，除广州特大型统筹区设立医疗保险管理服务局外，其他各市医保经办工作均由当地社保机构负责，管理服务效率高，群众一站式办事方便。但是由于社保覆盖面快速扩张，特别是部分市将新农合纳入社保机构管理后，普遍面临经办力量不足的矛盾。购买服务、整合社会资源，既是解决社保机构经办能力不足的现实需要，也是“全民医保、服务全民”的大势所趋。

佛山、湛江、韶关、清远等多个城市对补充医疗保险由商业保险公司承保进行了有益探索。早在2007年7月，佛山市社保局作为再投保人，为全市医疗保险参保人集体向商业保险公司投保，城镇职工基本医疗补充保险保费为每人每月4元，职工医保年度最高支付限额全市统一调整为30万元，6万元以上30万元以下部分的医疗费用由商业保险公司按90％赔付。通过将补充医疗保险由商业保险公司承保，减轻医保基金的支付压力，提高参保群众的医疗保障水平。在引进商业保险经办社保管理服务的过程中，佛山市社保局在两个环节上严格把关：一是在“准入”环节引进竞争机制，通过公开招标严把准入关口；二是评审环节采用专家评审机制，举行承保方案评审会，对评审对象实行匿名评审，确保评审公开公正。