天津市医疗保险基金经办与监管事业的成就与挑战

二、天津市医疗保险基金经办与监管事业的成就与挑战

经过十年的发展，天津市经办力量越来越优化，费用报销越来越便捷，协议管理越来越完善，付费方式越来越丰富，审核结算越来越智能，监督成效越来越凸显，经办管理体系逐步完善，医疗保险工作一直处于全国先进。但随着天津市医疗保险事业的发展和医疗卫生体制改革的深入，天津市医疗保险基金经办和监管事业也面临着诸多挑战。

（一）天津市医疗保险基金经办与监管事业取得的成就

1.经办力量逐步优化

随着城乡居民基本医疗保险制度的启动，针对居民医保参保人群复杂、管理难度大的特点，进一步将社保经办机构、原新农合服务机构、街镇乡劳动保障服务中心、学生医保服务中心和商业保险机构五支经办队伍进行了整合，共同经办城乡居民医保，各司其职，相互配合，运转协调。

2.费用报销越来越便捷

自2001年11月城镇职工基本医疗保险启动后，市社保中心一直致力于建立快捷高效的经办服务模式，逐步推进与全市的各级各类定点医疗机构联网结算。联网结算大大减轻了参保患者的就医负担。联网结算前，患者就医先垫付后报销，报销流程涉及参保单位、社保经办机构和银行等多个环节，报销周期一般在两个月以上。联网结算后，参保患者在联网医院发生的门诊医疗费用，可实现即时报销；住院医疗费在出院7日内即可结算。报销周期的缩短，大大减轻了参保患者就医的垫资压力，提高了医保基金使用效率。

同时，还致力于解决异地就医报销难的问题。一方面，以唐山、秦皇岛和沧州地区等铁路沿线为试点，自2005年开始，通过医院为患者垫付住院医疗费用并以报盘方式向市社保中心申请支付的办法，实现了出院患者医疗费的及时报销；近年来，还积极推动与铁路沿线定点医院医疗费用的联网即时结算。另一方面，还积极推动与异地医保经办机构之间的协议合作，解决参保患者异地就医报销难的问题。2010年11月10日，与海南省等七省市的医疗保险经办机构签订了《医疗保险参保人员异地就医经办合作协议》，通过建立统一的异地就医结算平台，实现参保患者在就医地医保经办机构的代管报销，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

3.协议管理不断完善

在对定点医药机构的服务和管理上，自联网结算启动以来，一直以服务协议内容作为行为准则。随着医疗保险经办管理和服务工作的推进，医疗服务协议的内容由最初的只涵盖城镇职工医保到现在的城镇职工医保、城乡医保、生育保险和工伤保险的四险合一；由最初针对定点医院的管理到现在的医院、药店全覆盖；由最初对定点医药服务机构的管理到现在向医保服务医师（药师）的延伸；由最初围绕住院医疗费的结算管理拓展到现在的住院、门诊、门特全方位管理，签署医疗服务协议的医疗机构从最初的200多家到现在的764家。十年来，协议内容越来越完整，协议条款越来越细化，协议管理越来越完善，有效促使医疗机构加强了自身医保管理，提高了其为医保患者服务的主动性。

目前的服务协议分主协议和附加协议，其中主协议涵盖了四个险种共同部分，有六章七十九条；城职医保的结算方式、考核指标和工伤、生育、城乡统筹和医保服务医师等各具特点的规定，以附加协议形式体现，充分体现了天津市五险合一、城乡统筹的经办管理特点。

为进一步规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为，2011年在滨海新区启动了定点医疗机构分级管理试点，根据定点医疗机构的各项管理和服务情况，进行等级评定，建立年终评级自动升降和末位淘汰退出机制，激励医院加强自我管理，抑制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效能。

4.付费方式日趋多样化

基本医疗保险启动初期，住院、门诊、门特医疗费均采用按项目付费方式，这种付费方式属于“后付制”，即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。随着医疗保险的逐步推进，按项目付费方式的弊端逐渐显现，主要表现为对医疗费用开支约束性弱，医疗费用难以控制；医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量、为病人提供过度服务等达到增收的目的，造成医疗费用的迅速增长。

为有效控制不合理医疗费用支出，保障参保患者基本医疗需求，确保基金收支平稳运行，在原有项目付费的基础上，陆续推出了住院医疗费总额预付、按病种付费、门诊医疗费总额预算和社区医疗机构预付制等四种付费方式。其中，以推行社区基本药物制度为契机，对243家社区卫生服务中心实行社区预付制结算，协同各区县卫生行政主管部门加强管理；对医保管理相对规范的39家定点医院实行住院总额预付管理，72家定点医院实行门诊总额预算管理；对其他联网医院和零售药店实行总量指标控制下的后付费结算；同时，试行住院医疗费按病种付费的结算方式，目前已确定57个病种付费标准。

同时，为落实好医保基金支付预算，将年度预算分解到各定点医药服务机构，逐渐形成了协议指标控制下的总额预算结算体系。以医保基金支付预算为全市医疗费支付的总控额度，依据医疗机构近三年的医疗费运行情况，参考医疗机构服务能力、技术力量、服务人口数量等指标，分别按不同结算方式确定各联网医疗机构的基金支付总控指标和各项考核项目，建立了“超标缓付、风险共担”的结算机制，年终根据基金收支余整体情况，参照医疗机构的考核结果、稽核监督、日常管理等情况，对超标费用给予差别补偿，即实现弹性结算。

总额预算体系运行以来，总量控制力度增强，基金整体运行平稳，有效调动了定点医疗机构的自控意识，缓解了其垫资压力，适度减轻了患者的个人负担。

5.审核结算越来越智能化

随着基本医疗保险制度覆盖面的逐步扩大和联网结算工作的推进，医疗保险待遇支付人次迅猛增长，由2005年的85.2万人次增长到2010年的3467.6万人次，而2011年1至9月份的支付人次已经超过了2010年全年，在审核结算人次增长了40倍的同时，中心系统经办队伍、尤其是审核队伍并没有明显的扩编。原有的由人工对医疗费明细进行逐条审核的方式，已远远不能满足我市基本医疗保险经办管理的需要，亟待引入智能化审核结算办法，提高经办效率和服务水平。

2010年以来，陆续开发了糖尿病、偏瘫门特管理软件，利用信息化手段限制门诊超量开药，收到了良好的控费效果。鉴于门诊特殊病用药的稳定性，将所有门特药品分别归类，按照药品的用法用量和医师所开具处方，由系统自动计算同类药品的限购时间，参保患者再次就诊时，系统禁止执业医师在限购期内为参保患者开具同类药品，避免了参保患者频繁刷卡超量购买同类药品的行为。同时，执业医师还可联网查询患者既往就诊记录和就诊时间，以便为患者提供后续治疗方案。

同时，开发了门诊联网筛查审核软件，该软件于2011年10月上线运行，它改变了门诊联网医疗费逐条审核模式，分别对医药服务机构、医保服务医师、参保人员分别设定一定的筛查指标，进行有针对性的重点审核。其中，对定点医药服务机构设定门诊人次、医疗费发生总额、医保支付金额、日均门诊费用、日均处方费用、人日均医疗费用等指标，依据协议指标执行情况，对超协议指标等各种不合理诊疗服务行为进行筛查审核；对医保服务医师或药师分别设定诊疗次数、医疗费用、人日均药品费、药品日均费用、贵重药品使用比例等指标，重点对医师的各种不合理诊疗服务行为进行筛查审核；对参保人员分别设定普通门诊和门诊特殊病的就医次数、发生费用、用药数量、用药天数等指标，重点对超量用药、重复用药、违规用药、疑似倒卖药品等情况进行筛查审核。在新的审核方式下，分中心调整增设筛查审核岗、实时监控岗、现场核查岗、问询岗、黑名单管理岗，明确岗位职责，突出强调提高审核效率和质量，监控协议指标管理情况。通过落实协议，加强了对定点医疗机构、定点零售药店、医师和参保人员的网络监控，将医疗费用审核与对定点医疗机构、定点零售药店、医师、参保人员的日常管理相结合，及时发现可疑违规情况，防范欺诈骗保，增强了经办管理能力。

此外，还积极开发合理用药监测软件。通过信息系统对医师处方、患者用药的合理性进行监测和评价，提高药品使用的合理性。

6.监督成效越来越显著

近年来，天津市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围逐渐实现全民医保，待遇水平显著提高，网上就医结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。但是，与和谐医保建设相悖的欺诈骗保行为却严重威胁着基金安全，侵蚀着千家万户的利益，干扰着医疗保险制度的持续健康发展。为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，2010年天津市社保中心建成全国首个医疗保险结算实时监控信息系统并投入使用。该系统依靠天津医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对天津参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实现了“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为实现“全透明”。实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。这个参保患者发生的每一笔诊疗费用、这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为。天津医疗保险监管实现远程网上实时监控，对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据。社保中心充分利用实时监控系统发现违规骗保线索，公安机关对社保中心提供的线索展开侦查，两部门密切配合，联手打击违规骗保行为，对情节严重的违规骗保人员及违规骗保机构负责人进一步追究法律责任。

（二）天津市医疗保险基金经办与监管事业面临的挑战

1.建立人人享有社会保障制度的挑战

党的十七大提出了人人享有基本社会保障的目标。对此目标，全国将在2020年实现，东部沿海地区必须在“十二五”完成。实现人人享有基本社会保障，前提必须是人人参加基本保险。当前，天津市“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的全民社会保障制度基本形成，人人纳入社会保障制度体系是必然目标，扩面征缴采取了很多措施。但从参保覆盖和结构来看，与制度设计的覆盖范围相比，还有一部分人员游离在社会保障制度之外，一部分外来劳动力和个体私营企业从业人员还没有参保，制度覆盖与实际参保还存在一定距离。

2.医疗保险基金可持续发展的挑战

天津市作为一个老工业基地，与全国整体水平相比，退休人员所占比重偏大，参保缴费人数增长缓慢且整体年龄偏大，参保结构不尽合理。随着老龄化程度的加快，人均寿命提高，医疗消费水平提高，以及医疗保险待遇连年不断提高，导致医疗保险基金支出高幅增长。新增扩面人数对基金增长贡献比较有限，医疗保险基金未来面临巨大的支出压力。要实现基金的可持续发展，必须提高参保率，优化参保结构。

3.医疗保险覆盖范围不断扩大的挑战

近几年来，为了提高医疗保险经办效率，不断加大对信息化建设的投入，积极推进联网结算和社保卡发放，极大方便了企业缴费和群众就医结算，医保联网结算率居全国首位。但是，随着医药卫生体制改革的不断深入，医疗保险覆盖范围的不断扩大，特别是随着城乡居民医疗保险制度的启动，医疗保险制度实现从城镇到乡村、从职工到居民的全覆盖，服务对象复杂、地域分散。而医疗保险实行现收现付制，经办程序复杂、工作量大、经办力量不足的情况突显，各区县社保分支机构长期处于超负荷工作状态。因此，为满足我市医疗保险经办工作需要，亟须扩充经办队伍力量。同时，还需进一步加大对信息化建设的投入，提升信息管理系统的容量和功能，提升经办服务技术支撑能力。

4.经办管理服务模式面临新的挑战

从业形式多元化与劳动力流动加快也对经办管理服务模式提出了新的要求。随着市场经济体制改革的不断深入，特别是在天津不断加快发展的形势下，劳动者从业形势日趋多元化。在城镇，突出表现在个体、自由职业者不断增多，具有多重劳动关系或临时协议关系的明显增多；在郊县乡村，既有“离土未离乡、进厂未进城”的乡村企业农籍职工，又有“户籍在乡、工作进城”具有比较稳定劳动关系的城镇企业农民工，还有大量“农忙务农、农闲务工”的农村从业人员。总而言之，从业人员身份性质界定模糊，组织化程度低，个性化问题不断增多，这既给制定城乡、城镇保障衔接政策提出了新课题，也给传统以用工单位为单元集体参保的经办管理模式带来巨大挑战。

5.维护医保基金安全使用的挑战

随着社保卡的推行，滥用社保卡的现象日益严重，本是惠民、便民的社保卡，却被某些人当成骗保、套现的工具。有些医师对参保人员的无理需求采取放任态度，滥用药、滥检查的现象时有发生，甚至与不法分子串通，损害医保基金安全。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利，造成医保基金大量流失。同时滥检查、滥用药等医保基金的隐性流失也严重威胁着医保基金的安全完整和医保体系的健康运行，医疗保险基金监管面临更加严峻的挑战，保障各项业务协调运转和基金安全完整的任务更加艰巨。