完善天津市医疗保险基金经办与监管事业的对策建议

四、完善天津市医疗保险基金经办与监管事业的对策建议

过去的十年，是医疗保险制度从探索建立到逐步完善并已初步实现全覆盖的十年，是经办管理和服务的信息化、精细化、快捷化程度不断提高的十年。今后相当长的一段时期内，医疗保险经办和监管工作的重点应当是以《社会保险法》为契机，提升经办服务能力，强化队伍建设，合理配置，进一步完善协议管理，依托技术支撑进行精细管理，深化医保付费方式改革，完善稽核监督机制，在新形势下完成医保制度的平稳过渡，维护医保事业的健康可持续发展。

（一）以《社会保险法》为契机，提升经办服务能力

《社会保险法》的实施，对经办部门来说，一方面是机遇，对广大公民基本医疗保险权益的保障由地方法规上升到了立法层次，使得在征缴扩面、加强监管、维护基金安全等各项工作的开展上有法可依，增强了工作推进的力度。另一方面又是压力和挑战。有法可依亦即有法必依，经办部门应快速提升管理能力和服务水平，实现与《社会保险法》接轨，保障参保人合法权益。

（二）强化队伍建设，合理配置资源

在现有的经办队伍基础上，解决经办服务管理能力不足的关键，一方面在于信息系统的强有力支撑。应创新理念、创新思路，不断引进新技术、新办法，革新医疗保险经办服务和管理的模式，通过信息系统的不断智能化，提高经办服务的效率，实现管理的精细化。另一方面在于轮岗转岗用人机制的盘活。通过建立运行有效的奖惩机制，提高工作人员的积极性，较大限度地发挥其主观能动性和创新能力，推动经办工作的不断前行。

同时，医药服务机构作为参保患者医疗服务的直接提供者和医保规定的基层执行者，其医保工作人员能力的参差不齐，成为制约医保经办发展的关键因素，迫切需要引入对定点医药服务机构医保从业人员的执业资格准入机制，建立对医保从业人员的标准化培训和考核体系，增强基层医保工作者执行医保政策规定、服务参保人员的素质和水平，进而规范各医药服务机构的经办流程和秩序，提高医保执行力。

（三）进一步完善协议管理

医疗保险《服务协议》一方面应严肃执业医师、参保人员的违规处理机制，加大违规成本，使医师、患者在违规惩戒面前望而却步；另一方面应加强正面引导，引入道德约束、行业自律，建立一种充分体现公平与正义，执业医师和参保人员都自觉遵守的行为准则，促进医院加强自我管理，形成全民享受医保、全民维护医保，医患双方共同珍惜医疗保险权益的和谐局面。

（四）依托技术支撑，实现精细化管理

“十二五”期间，应按照精确管理的要求，量化指标管理，完善信息服务网络，建立规范的标准体系，整合社会资源，建成以社保信息系统为基础，以社会保障卡为载体，覆盖城镇乡村，涵盖职工居民，囊括单位个人的功能完备的信息服务平台，全面实现社保待遇网上审核、社会化发放、财务核算网上完成、稽核检查网上监控、个人权益记录网上查询、一人一卡一账户、一站式现代化的经办管理。同时加大科研力度，研究完善就医诊疗行为实时监控指标体系、医保基金风险预警指标体系，实现医保管理标准化。

（五）深化医保付费方式改革

付费方式的选择和确定是医疗保险管理工作中的核心环节。应按照本市医药卫生体制改革方案的要求，积极稳妥地推进结算方式改革，认真做好病种付费试点工作。进一步完善大医院的总额预付制，积极推进基层医院的社区预付制。认真做好医疗保险异地就医结算和流动就业人员医保关系转移接续工作，以有效解决异地安置人员结算不方便的问题。

（六）完善稽核监督机制

稽核监督机制的进一步完善体现在以下方面。

1.建立扩面征缴稽核联动机制

针对网上筛查、分中心上报、群众举报的未依法参保缴费、瞒报、少报缴费人数、基数的用工单位，联合市区两级劳动监察部门开展书面稽核和实地稽核，督促用人单位依法整改，提高稽核成果转化率，实现应保尽保，应收尽收。进一步完善与公安户政、卫生防病急救、代发机构的待遇协查机制，坚持查处与帮促并重，提高稽核检查的针对性和有效性。

2.继续开展医疗保险专项检查

重点检查定点医疗机构在联网结算管理等方面履行《服务协议》情况，以及参保人员在就医、购药过程中违反规定的行为，督促定点医疗机构严格执行协议条款。

建立运转高效、大容量、远程监控的医保网络实时监控中心。实现所有定点服务机构和医保经办机构的互联互通，实时监控医生的诊疗行为和参保患者的就医行为。改变目前定点单线监控的弊端，严厉打击转圈买药、重复买药，甚至倒卖药品等违规行为。

3.建立与新闻媒体的沟通协作机制

对严格遵守政策制度、依法诚信参保缴费、对症合理规范施治、诚信就医购药等主动维护基金运行秩序的单位进行表彰，对存在违规冒领、欺诈骗保等侵占基金的单位和个人予以曝光。

4.建立健全针对各业务经办环节的风险防范机制

及时发现制度规范、经办流程、信息系统设计等方面存在的漏洞和薄弱环节，通报相关部门并督促整改。同时结合跨省转移接续社保关系和医保联网及异地就医结算等重点业务，开展专项内部监督，促进依法合规经办。

5.加大与其他部门的协同办案力度

进一步完善与公安户政、卫生防病急救、代发机构的待遇协查机制，预防和打击骗保行为。对于骗保数额巨大、情节恶劣的及时移交公安司法机关依法严惩。