完善天津市医疗保险信息化建设的对策建议

四、完善天津市医疗保险信息化建设的对策建议

面对天津市医疗保险信息化建设过程中的困难及问题，应当加强总体规划，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行；进一步完善医疗保险指标体系标准和系统技术标准；建设全市统一的数据中心，实行统一管理；推进与城镇社区、行政村、定点医院和药店及市有关部门的联网，建立覆盖全市的医疗保险网络体系；推进各业务领域数据共享和系统整合；完善医疗保险实时监控信息系统；推进社会保障卡的应用；加快建立医疗保险宏观决策支持系统；健全安全保障体系，完善容灾备份机制。

（一）加强总体规划，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行

随着医疗保险制度改革的不断深入，新的情况和问题层出不穷，对信息化管理的要求也将更高，需要抓紧制定医疗保险信息化建设的长期发展规划，确保信息化建设的顺利推进。在医疗保险信息化建设的总体发展战略框架下，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行。目前医疗保险政策本身的不完善以及执行中对政策理解的差异，一直是医疗保险信息化建设中的一大障碍。可以使政策设计人员参与到信息技术设计当中，把政策设计的理念融入到信息化建设的细节，准确、全面地反映政策需求，也可以体现信息系统的及时性，减少政策执行成本。

（二）完善医疗保险指标体系标准和系统技术标准

信息标准是不同系统间对话的基础，必须加强医疗保险指标体系标准、系统技术标准建设，才能实现不同医院间双向转诊的信息流动，才能真正实现不同地区间异地就医的联网结算。指标体系包括统计指标、管理指标和评价指标。统一编码便于指标体系的信息化。考虑到目前医疗信息纷繁复杂、数据量大的特点，可以利用病案首页标准技术及详细信息作为医疗保险管理信息系统的重要数据来源。还可以充分应用国际疾病分类ICD－10编码和疾病统计码，实现医疗信息标准化。系统技术标准化建设是指医疗保险管理信息系统和定点医疗机构医疗管理信息系统的技术指标、数据库结构、联网数据接口要能够兼容。由于各个医院信息系统软件、数据库格式、数据存储结构均不相同，为了实现医保管理部门与定点医疗机构之间的数据共享与交换，必须进一步完善系统技术标准。

（三）建设全市统一的数据中心，统一管理

在充分利用现有设备资源的基础上，建设大型核心服务器系统、网络系统、安全系统及监控管理系统，完成一、二期和人事人才系统硬件网络平台的整合，建设全市统一的数据中心。数据中心包括建设高标准、智能化、绿色的中心机房、社会保障卡制卡中心以及完善的机房配套设施，实现集中的数据管理、高效的主机应用、安全稳定的网络环境。新的数据中心通过智能监控、远程预警、容灾备份等方式为系统提供高效可靠的服务。同时保持统一的信息化管理维护机构，实现统一建设、统一管理，为系统提供良好的运行维护保障。

（四）建立覆盖全市的医疗保险网络体系

随着医疗保险业务量的剧增，要满足各项业务经办的需求，实现信息在各级部门之间的无障碍传输，必须采取增加网络传输带宽、升级核心网络设备处理能力、对业务专网进行改造等措施，提升网络性能，完善市——区（县）——街乡（镇）——社区（村）四级网络管理。

1.推进与城镇社区的联网

随着城乡居民医疗保险等业务管理服务的下沉，人力社保网络将逐步由原来的区（县）、街乡（镇）联网扩展为覆盖全市近1800个社区（居委会）。网络连接到社区，将城镇居民医疗登记缴费报销、社保卡发放等相应业务下沉到社区，使街道社区服务站点更好地为社会公众提供规范、准确、便捷、高效的医疗保险服务。

2.推进与行政村的联网

随着天津市城乡统筹的医疗保险制度的实施，信息系统网络覆盖范围大大增加。为了满足广大农村居民不断增长的医疗保障服务要求，为参保人员提供高效便捷的服务，需逐步将网络覆盖扩大到全市近4000个行政村。

3.推进与定点医院、药店的联网

在目前1300余家定点医院、社区卫生服务站和定点药店联网的基础上，加大力度，加快步伐，实现与全市所有定点医疗机构、定点药店联网。并在二、三级医院增加备份线路，确保参保患者门诊、住院和门诊特殊病医疗费网上实时结算。同时，提高网络带宽，为建立医保实时监控系统提供可靠保障。

4.逐步实现与市有关部门的联网

统筹考虑医疗保险业务与其他社会保险业务、其他部门间的信息共享和交换，建立统一规范的信息共享逻辑区域和对外信息共享集中库，实现与其他社会保险、公安、财政、金融、卫生、民政等业务系统的信息交换，为业务开展提供数据基础。

（五）推进各业务领域数据共享和系统整合

针对天津市劳动保障一、二期系统分别运行，数据不能共享、大量的相关和交叉业务不能协同处理的情况，必须加快推进人力资源社会保障各业务信息系统内部及各系统之间的业务数据整理整合工作。可以以用人单位电子认证登记和制发社保卡为契机，分别对单位和人员的基本信息进行共享比对和更正修改，逐步建立各业务领域间统一的基础信息库，并以此为基础形成内部数据交换共享平台。

（六）完善医疗保险实时监控信息系统

通过完善医疗保险实时监控系统，实现对参保人员就医的事前、事中、事后全方位监管。事前有医保信息交换平台和智能审核，事中有实时监控，事后有审核稽核和诚信管理。医保信息交换平台实现对门诊、门特医保患者在全市各定点医院、药店诊疗、购药信息的共享，方便医师有针对性地合理诊疗、开药，对仍违规超量开药和检查的费用申报，系统自动进行限定，并实时给予相应提示；智能审核实现系统自动进行审核，减少人工审核的工作量。实时监控系统重点对参保人员就医次数、费用额度及医生开具大处方等情况进行监控，锁定嫌疑对象，跟踪分析。同时，完善医师备案、违规、诚信和黑名单信息的管理和与实时监控的联动控制，打击欺诈骗保行为，确保医保基金的合理支付。

（七）推进社会保障卡的应用

目前，社保卡的用途主要限于参保患者持卡就医、购药及社保信息查询等，其记录、凭证、查询、金融四大功能中，记录功能尚未利用。可依托社保卡，协同卫生等部门建设“远程挂号、预约诊疗”的便民就医系统。同时，借助统一规范的基础数据库，适时进行增值开发，使其逐步成为集人力资源、社会保障、健康卫生、民政、诚信体系等多项功能为一体的应用于多领域的保障卡。

（八）加快建立医疗保险宏观决策支持系统

随着医疗保险业务的发展，医疗保险数据库已积累了大量的各类信息，通过对海量数据进行加工、提炼，建立制度化的分析、预测机制，对多种指标进行分析预测，建立起医疗保险数据分析和决策支持的基础技术平台，实现包括统计分析、监测预警、预测分析、风险评估在内的决策支持，为各级领导制定政策提供科学依据，建设起统一的宏观决策支持系统。

（九）健全安全保障体系，完善容灾备份机制

从数据安全、网络安全、链路安全、主机系统安全和实体安全等五方面设计，建立完整的安全防护体系，全方位、多层次的实现系统安全保障和安全访问控制。建立安全检测监控系统，利用数字证书系统实现对重要信息的传输加密保护。建立全方位病毒防范体系，有效的安全管理机制和组织体系，完善安全管理制度和培训制度，确保系统安全。

在充分利用原有设备的基础上，在蓟县建设应用级容灾中心，并选择兄弟省市建立数据互备系统，实现同城容灾，跨省市异地备份，提供不间断的服务，可靠完整的数据存储，发挥整体效用，切实保障人力资源和社会保障事业未来发展的需要。