天津市医疗保险信息化建设需要解决的难点及问题

三、天津市医疗保险信息化建设需要解决的难点及问题

尽管天津市医疗保险信息化建设发展迅速，有力地推动了天津市医疗保险事业的发展。但由于一些历史原因和医疗保险制度本身的特点，涉及的参保人数多，人员多元化，医药机构面广，业务的结算量大，结算政策繁杂，业务需求不断变化，以及目前信息技术发展的状况，天津市医疗保险信息化建设实践中仍存在一些需要解决的难点及问题。

（一）医疗保险数据质量有待提高

医疗保险数据是医疗保险信息化管理的生命线，关系到各项业务工作能否正常开展。医疗保险数据信息包括医保待遇划分、个人缴费比例、个人账户划入比例、起付线、封顶线等由医保政策涉及的信息，参保单位、参保个人、定点医药机构等基本信息，以及参保人员的医疗服务、个人账户管理、费用审核结算、基金管理等业务管理信息，数据信息庞大、复杂，加之对数据质量重视不够及某些数据输入人员业务水平较低等原因，数据库中数据不准、项目不全、数据不真实、逻辑关系错误等问题比较突出，影响了统计分析和预测工作的质量、医疗保险业务的经办服务水平以及参保人员的利益。

（二）信息资源不能有效利用，尚未建立宏观决策支持系统

天津市劳动和社会保障管理信息系统包含一、二期工程两个部分。一期工程建设了社会保险子系统，2001年启动运行。二期工程建设了就业服务子系统，2004年启动运行。两个系统都是按照部里的统一部署和要求建设，在各自的业务领域里发挥着重要的技术支撑作用，积累了大量的数据。但是，由于历史原因，一、二期形成了分别建设、分别管理、信息割裂的局面，导致不能形成一个完整、准确的基本信息，难以对宏观决策提供数据支持，系统建设的整体效能没有得到充分发挥。

（三）重复建设与资源浪费

天津市劳动和社会保障一、二期管理信息系统按照业务职能和需求分别建设，一些硬件设备重复购置，容灾备份系统重复建设。随着业务的发展，两个系统按照各自需求不断升级、改造，又要添置大量设备。投资建设的分散性，也增加了系统的建设运行成本和管理维护成本。随着天津市医疗保险政策的不断调整和完善，定点医院（药店）布点的增多，参保人数的不断扩大，医疗保险信息管理信息系统也是反复投入，建设和运行资金的不足与重复建设、资源浪费并存。

（四）政策的不稳定性与系统需求确定性的矛盾

随着医疗保险事业的深入发展，天津市医疗保险政策出台比较频繁，业务流程不断变化。医疗保险信息系统作为医疗保险政策的体现自然也需要随着医疗保险制度的完善以及医保业务需求的变化进行调整，因此经常导致医疗保险信息系统结算涉及的参数、数据库结构及应用程序的修改。医疗保险信息系统的调整时间性强，不仅要升级改造社保中心端系统，医院端的HIS系统也要升级改造，同时需要社保中心、信息中心、医疗机构、HIS开发商等多部门参与，政策的不稳定以及医疗保险本身的复杂性增加了系统规划、开发和应用的困难以及维护的成本。

（五）医疗保险信息系统与其他系统衔接难度大

整个医疗保险信息系统涉及医保管理机构、定点医疗机构、参保人、参保单位等多方主体，同时还要为其他社会保险、民政、工商、税务等社会部门提供数据库接口等功能服务，也离不开与银行邮局等金融服务机构、街道社区等基层服务机构的联系，联网网点种类多、情况复杂，协调难度大。其他相关主体信息化水平对医疗保险系统建设影响较大，特别是定点医疗机构与医疗保险信息系统的衔接。

目前各定点医疗机构信息化建设都是根据自身的特点和需要开展的，不同的开发商参与医院信息系统建设，采用了不同的软硬件平台、不同的开发语言、不同的标准和系统构架，形成了复杂的异构系统。加之涉及信息安全、知识产权、日常维护、功能升级等诸多具体问题，实现定点医疗机构与医疗保险信息系统之间真正的相互兼容、相互衔接、实时的数据交换和共享难度还很大，需加快医疗保险指标体系标准化、系统技术标准化建设的步伐。

（六）系统涉及环节多，问题处理复杂

医疗保险信息系统是一个由多环节支撑的系统，是一个从医院HIS系统到中间件再到中心数据库的过程，是一个从取参保信息开始到费用上传再到结算支付的过程。整个过程涉及医疗机构HIS端软件、前置服务器动态链接库、公共系统参保信息、中间件服务、社保中心端数据库等。中间环节涉及参保分中心的登记科、征缴科、医保科、业务主管部门、制卡中心，另外还有HIS开发商、银海公司、联通、广电公司等。各个部门分管不同的环节，基层医疗机构经常在使用医疗保险系统出现问题时不知道该向哪个部门反映。向不负责该问题环节的部门反映，不但占用了有效的资源，而且也不能很好的解决问题。