当前社会医疗保险难点分析

当前社会医疗保险难点分析

淳　平　广元市医疗保险管理局

【摘　要】　我国改变计划经济条件下的公费制度、劳保医疗制度，建立了市场经济条件下覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度，随着改革的不断深入，一些体制性、制度性、深层次的难题，如统筹层次、异地就医、关系转移、统筹城乡、经办能力、医疗监管等问题逐渐或始终挡在了医保人的目前，束缚着医保经办的手脚，实现不了参保者的合理愿望，直接影响着医疗保险制度的健康发展。

【关键词】医疗保险

Abstract The basic medical insurance system covering all urban and rural residents has been established on the condition of market economy in our country.With the deepening of reform，some of deep－seated institutional problems，such as the level of overall planning，remote medical treatment，transfer，balance between urban and rural development，the handling capacity，medical supervision problems gradually or always hinder the development of the medical insurance system.

Key Words Medical Insurance

我国改革公费、劳保医疗制度，建立城镇基本医疗保险制度已实行10年有余，以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主线的医疗保险制度框架已覆盖了全体城乡居民。随着医疗保险制度的深入推进，一些制度性、体制性的难题一道道地逐渐呈现在我们面前，医疗保险到了“啃硬骨头”的时候了。我认为，当前，摆在医疗保险面前的难点主要有以下几个方面。

一、提高统筹层次难

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）“基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位”的决定较好地解决了当时城镇基本医疗保险制度启动之初各地“经济差异大、职责不明、情况不清”的问题，加之医疗保险从建立之初就没有中央、省财政的转移支付制度，医疗保险大多数都是以县区为统筹单位，基金实行自求平衡。统筹地区为了确保收支平衡，在国家大原则下各自制定本地政策，这种低级别的统筹层次最终导致了“待遇不公平、抵御风险能力低、异地病员多、关系转移难”等问题。2009年3月18日，国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确要求“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹”，但是怎么提高，提高到何种程度没有标准，是建立调剂金即可，还是必须实行统收统支？建立调剂金制度容易，但“不疼不痒”解决不了实际问题；统收统支难度大，对于目前正在进行的经济权力下放的“强权扩县”体制试点来说，医疗保险市级统筹的难度更大了，作为一种权力县区不愿放，地市也没有积极性去搞，这也是目前推行地市级统筹难的主要原因。

二、异地就医管理难

由于统筹层次低，异地就医相对就多了，试想如果医疗保险是全国统筹，还存在异地就医难的问题吗？解决异地就医难无非就是解决“垫付费用大、报销周期长、就医过程监管难”的问题，这也是困扰医疗保险多年的“疑难杂症”。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》指出:建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。这些都是结合当前国情、省情、市情、县情的“头痛医头，脚痛医脚”的办法，想要达到的“理想境界”的现实基础不存立:统筹层次和网络建设不支持，政策、编码不统一，出台什么办法都只能起到“隔靴搔痒”的作用。

三、医疗保险关系转移难

养老保险关系能够转移，同为社会保险的医疗保险却不能转移，主要是没有中央财政的转移支付，这种医疗保险关系“断档”现象大大削弱了医疗保险制度的吸引力和抑制了人员的流动性。由于医疗保险退休人员个人不缴费，因此各地就要设置不同的最低缴费年限，以促尽早参保，以确保基金盘存量和制度的可持续发展。但当人员正常流动到统筹地区以外（特别是快要到退休年龄）时，转出地的缴费年限如何确定？如果连续缴费年限已经达到转入地的最低缴费年限，可否不再缴费直接享受待遇？如何保证转出地的信息的准确性？

四、统筹城乡医疗保障难

目前，全社会都认为应该建立统一的覆盖城乡居民的医疗保险制度，实现城乡一体化发展，并由一个部门经办。但是目前城镇职工、居民基本医疗保险有人力资源和社会保障部门管理，而新农合大都在卫生部门管理，这种分割管理格局不利于当前统筹城乡工作和医疗保障体系的统筹考虑和协调发展，制度之间的融合存在问题。经办机构分割，增加了制度运行成本，特别是在现行医保经办能力不足的情况下，造成在信息系统建设和管理方面严重浪费，“两定点”还得多套系统、多头应对。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》提出:做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源，最终归口于一个部门管理。

五、医疗保险监管和费用控制难

由于医疗保险基金还未建立有效的医疗服务监管机制，客观上给基金管理带来难度，主要靠协议约束“两定点”的行为，但只起到杯水车薪的作用。多年来，医保和医院都在玩“猫捉老鼠”游戏。而且由于目前还没有法规性的出入院标准问题（部分传染病已有了，如肝炎、H1N1等），以及医务人员的“举证倒置”法律保护意识、诊疗习惯性、诊疗方法多元性、医学新方法不断涌现等问题，监管难度加大。当真正查出了问题，“人情关”又是一大考验。

六、能力建设不足，经办难

医疗保险从城镇职工覆盖到全体城乡居民覆盖，覆盖面不断扩大，但经办能力没能相应提高，医疗保险事业的快速发展与医疗保障体系建设滞后形成了强力反差，相对于社会保险的其他险种，医疗保险覆盖面最广、技术性最强、管理难度最大，目前最明显的是经办人手不足、人员专业素质跟不上业务的需求、经费保障不足、信息系统建设严重滞后。我省医保服务比为1∶6523，按照2010年参保人员覆盖到90%的目标，参保人员将达到2016万人，服务比将达到1∶8877，远远高于美国（1∶2308人）、芬兰（1∶1008人）、印度（1∶1813人）。经费保障方面，2008年我省医疗保险经办机构经费支出不到保险费征收总额的1%，与税务部门按征收额3%～5%提取管理费相比，相去甚远。大部分街道（乡镇）、社区劳动保障公共服务机构尚未实现计算机联网工作，相当部分的机构还没有配备计算机等基本办公设备，部分经办机构由于办公经费紧缺，计算机老化现象严重，信息安全存在巨大隐患。

以下是三点对策建议。

（一）逐步取消个人账户，建立并完善门诊统筹

个人账户的作用基本失效，“统账结合”的原则没有达到预期效果，没有达到年轻时为年老时、健康时为生病时积累资金的愿望，反而造成了门诊费用的浪费，影响了现行制度的保障水平，而且增加了管理的成本。在缴费比例略降（如1%～2%）的情况下（可以减轻单位或个人缴费负担），取消个人账户的建立，现有的个人账户余额限时用完（当然，时间可以适当宽松）。同时，在现行的单位缴费部分还剩1%～2%（原划入个人账户部分）可以用以住院报销比例的提高或建立门诊统筹，以解决门诊大病问题。

（二）全国统一最低缴费年限，财政对医疗保险关系转移进行补助

为转移医疗保险关系打好基础，如按现行的大多数地方的做法，在达到法定退休年龄时，连续最低缴费年限不低于15年，要一次性补足。劳动年龄内人员转移时，如果统筹基金没有转移或没有其他渠道来源，转入地不情愿也没有充足的理由接受，比如一男性59岁转移，在转出地连续缴费已满15年，那么，在转入地只需缴费1年就可以终生享受医疗保险待遇了，如果人数多了，转入地基金还可能面临风险。建议统一规定:转移医疗保险关系时，从2001年（时间可以考虑）起缴纳在转出地的统筹基金（已消耗的统筹基金由当地财政补足）全额转移到转入地，或进行财政补助（跨省的中央财政补助，跨市的省财政补助也可）。

退休人员异地安置或居住，医保关系随之转入，已消耗的统筹基金由当地财政补足，从2001年（时间可以考虑）起统筹基金随之转出，不足最低缴费年限的由财政全额补助（跨省的中央财政补助，跨市的省财政补助，财政只对退休人员补助一次，再次转移转出地按最低缴费年限将统筹基金全额转出），可以享受转入地医保待遇。

财政对医疗保险关系转移进行补助后，既可以解决医疗保险关系转移问题，也可以异地就医服务问题。当然这里不能忽视的一个问题就是建立和保存好每个参保人员的保险档案问题，关系转移，档案随之转移。

（三）建立“两定点”准入、退出机制，完善结算办法

行政审批解决了“两定点”入门问题，在区、县、市以上地区通过“招投标”办法对“两定点”进行市场配置也是一个很好的选择。但是根据“流水不腐”的原理，还应该建立严重违规者退出机制。当然，在目前全民参保的情况下，难度很大。费用结算方面，以“总额与指标”双控结算不失为一种有效的办法，部分单病种年度费用包干或将参保人群年度费用包干到医院，也可以根据实际情况结合使用。

另外，提高统筹层次、经办能力等问题主要靠国家政策支持，不再赘述。

参考文献

［1］郑功成.中国社会保障30年［M］.北京:人民出版社，2008.

（该文荣获2009年中国医疗保险论文评选优秀奖、2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）