当前天津市医疗保险面临的问题与挑战

一、当前天津市医疗保险面临的问题与挑战

天津市医疗保险建立之初按照三个目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）、两个定点（定点医疗机构和定点药店）、一个结算方法构建。从制度建立上来说，十多年具有一贯性，但是由于卫生制度改革等诸多因素影响，在实际操作过程中出现了一些不符合发展实际，甚至是异化医疗保险的问题，违背了医疗保险的本意和初衷。

（一）医疗费用过快增长，基金平衡压力增加

过度检查、过度治疗、过度护理，从而直接导致医疗费用过快上涨，这已成为一个顽疾，已严重影响到天津市医疗保险的正常发展。正如国家发改委副主任朱之鑫在2010年12月24日十一届全国人大常委会第十八次会议联组会议上所说，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5瓶至3.3瓶的水平。实际上，医疗费用增长是多种因素共同作用的结果。人口老龄化首当其冲。天津市自1988年开始进入老龄化，到2010年第六次全国人口普查65岁及以上人口总量为110.23万人，占总人口的8.52％。按照国际划分老龄化社会标准老年人口占总人口比重7％，天津已进入老龄化社会，在经济发展水平尚处于世界中下水平时，老龄化程度却已提前迈进了世界发达国家的行列，老龄化不仅改变了人口结构，使社会支出成本明显上升，而且使筹资水平下降，医疗费用呈现快速上涨势头，同时老龄化社会的一个显著特点就是对健康的关注，加大对医疗的需求，使得医疗支出明显增加。其次是随着科技的推动，对疾病的认识更加科学，一方面疾病谱变异更加频繁，病种也更加细化、多样，医疗诊治分类也更加专业化；另一方面在医疗、技术、医药、医疗设施的研发和应用上不断创新、突破，成为医疗费用进一步上升的助力器。再次是医疗服务中道德风险的存在，以药养医、医药不分，常常导致医生诱导患者高消费；过分依赖高科技诊疗设备，让患者以高昂消费承担责任，转嫁风险。就目前天津市医疗费用而言，第一位是药费，多年来它一般占到医疗费用的40％左右，其次是一次性医用材料，已从2003年的11.11％上升到2007年的16.14％，2005年全国人均卫生费用为662元，2009年达到1192元。

此外，天津市长期以来的实行按项目付费，不仅不能对医疗提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗等滥用医疗资源的行为“听之任之”，在一定程度上也推动了医疗费用的过快上涨。

（二）定点医院运行效率不高，“看病难、看病贵”现象仍然存在

医院作为医治患者、救死扶伤的机构，在保护人民群众生命、治疗疾病方面发挥了重大作用。然而，由于供需不均，尤其是综合性、专科医院已严重超负荷运转，已不能有效满足患者的需求，激化了社会矛盾，成为和谐社会不和谐因素。其实，医院运行效率不高，涉及体制和机制。天津市医院基本上都是事业单位，政府承担了绝大部分的医疗费用。绝大部分医院隶属于市卫生局，本身也具有行政级别。这种模式在计划经济时代较好地起到了指挥棒作用。但是随着市场经济体制的逐步建立与完善，原有的模式已经不能完全适应市场经济的发展，一方面造成公立医疗机构缺乏活力，人手、设备配备不足，另一方面医院在行政事务上花费大量人力、物力以及财力，主要是为了获得上级部门的扶持，现实情况也是，目前医院的很多基础设施建设还是主要由上级政府拨款，这也就解释了为什么医院花费这么多的精力在行政事务上。与此同时，在引导患者就医方面也存在明显的制度问题，天津市的三级医院、专科医院是人满为患，就拿一个普通的挂号来说，患者常常要早起，为挂一个号往往要排几个小时的队，加之外省市患者的蜂拥而入，对本已紧缺、有限的社会医疗资源形成更大压力，因此就医难、难就医的问题时常发生就不足为怪了。同时，随着医疗费用的直线式上升，“因病致贫”的现象依然存在。

（三）基层医疗地位不保，基础功能尚未发挥

社区医院作为医疗服务的基础，是大众健康的“守门人”，但是根据2008年《天津市社区医疗机构基本医疗保险预付费问题研究》调查显示，社区医院不仅病例出现负增长，而且服务功能也在萎缩。不可否认，社区医院自身在医护人员能力、治疗水平、医疗设施方面存在不足，但最根本的实际并不在于此，很大程度上在于政策的引导。一方面是一刀切的基本药物销售总额控制制度导致社区医院不敢进药，进药多了会超出了限额，少了导致群众在社区医院取药难，久而久之，因为不方便，患者会习惯直接去大医院就诊，而将社区医院遗忘。另一方面，虽然天津市目前社区医院的报销比例已明显高于在大型医院的报销比例，三级医院住院报销比例为50％，二级医院为55％，一级医院（社区医院）为60％，学生儿童住院报销比例在上述基础上再分别增加5％，70周岁以上老年人在二级和一级医院住院报销比例提高5％。但是作用并不明显，关键在于没有形成社区首诊制，加之医疗技术服务水平不足，对社区患者缺乏吸引力，在一定程度上导致了患者即使小病也要到大医院就诊，无形中加大了大医院的就诊压力，无法实现“小病在社区”的预想。

（四）对小病及健康人群尚缺乏激励引导机制

医疗保险作为维护民众生活的“安全阀”、社会运行的“稳定器”和保障社会公平的“调节器”，是国家一项重要的社会制度，但是目前的医疗保险更多地侧重于疾病的治疗环节，很大程度上导致了医疗费用高涨，医保基金过分重视基金的财务绩效，而忽略了医疗保障目标的实现。事实上，医疗保险应形成以疾病预防为主、治疗为辅的机制，然而正是由于对疾病预防欠缺制度支持，原本可以去门诊不住院的，为了多报销，改成住院后门诊的门槛费就可顺利超过，促使病人把小病养成大病；同时在制度上缺乏鼓励健康人群的措施，这部分人群以中青年人为主，就医需求相对较小，但是现有医保门诊政策对这些人群缺乏鼓励措施，严重干扰了医疗保险的正常就诊，无形中增大了医疗保险管理的难度。

（五）社会诚信脆弱，“以药养医”盛行

长期以来，医生被看做医疗保障体制中的关键人物、核心人物，起着承上启下的作用，他们不仅为患者提供医疗服务，而且也是控制医疗费用的实施者，但是在政府投入明显不足的状况下，医院虽从政府获得一定比例费用，但是相对医院自身运营费用来说，两者差距较大，因此，医院等医疗服务机构实行的是“以药养医”的模式。在医疗市场上，每个医院出售医疗服务以获得利润，患者在向医院购买医疗服务时，由于信息不对称，加之缺乏必要的专业知识，患者很难确定生产医疗服务要素的边际价值，容易导致主诊医生发生道德风险，致使医生倾向于开高价药、多开药，诱导患者做不必要的高费用仪器检查等，而忽视基本药物的使用，其结果是患者支付了与对称信息相比偏高的医疗价格。这种问题的出现不仅造成了社会资源、民众财力的浪费，使医疗费用节节攀升，而且长此以往不仅使医生职业道德丧失，进而加快对医疗体系的侵蚀，更可怕的是造成社会诚信的丧失。一味追求经济效益，而忽视社会效益，这与医疗保障制度的出发点、目标就相差太远了。实践证明，就医疗体制本身运行与建设来看，单纯依靠医生控制医疗费用既不现实，也不可能，需要转变视角，建立一种更完备、多方监督的机制，使患者在医疗制度上具有发言权，成为决定医疗服务支付的关键方，摆脱目前无地位、无发言权、无影响力的状况，形成社会诚信道德保障网。

（六）经办机构管理创新不足，服务水平有待提高

医疗保险部门作为参保人员的代理者，作为医保基金的执行者，应直接监督医疗服务，调控医疗费用，但是目前现实是医疗保险抑制医疗消费的引导性和约束性较差，往往被动跟着医疗消费水平快速上涨而水涨船高，特别是对医疗服务成本控制能力相对较弱，没有形成一种真正适应医疗服务特点的管理体制。事实上，控制医疗服务成本、规范医疗服务行为，是控制医疗费用、保障参保人员的重要环节，但是受制于当前医疗服务项目、药品的定价机制，医疗保险始终处于被动的“买单”地位，缺乏参与权，而且由于缺乏其他行政部门的大力支持，往往力不从心，孤军奋战，实际效果并不理想。同时作为医疗保险的经办部门，随着参保人员的增多、医患的增多，特别是天津市自2009年实现城乡基本医疗保障的统筹，医疗保险基本实现了全覆盖，不仅现有人员编制和经费已明显不足，在异地就医问题上更加突出，就医审批手续烦琐、费用报销周期长；而且由于各项制度分头管理，造成资源分散，在一定程度上加大了运行成本，影响了管理效率。总之，经办机构管理能力已不能适应事业发展的速度。