天津市医疗保险信息化建设的背景

一、天津市医疗保险信息化建设的背景

在社会保险几大险种中，医疗保险业务最复杂，数据量大，计算复杂，联网环节也最多，信息化建设在医疗保险工作中的支撑作用也最为显著，因此国内外许多地区根据本地经济情况开展了适应当地医疗保险制度的信息化建设。

（一）国外典型国家的医疗保险信息化建设

沉重的医疗负担目前已成为很多国家经济发展的重要障碍，健康信息化成为从根本上解决各国普遍面临的医疗卫生费用快速上涨问题的关键手段，更为预防疾病、合理治疗、提高全民健康水平提供了有效手段。因此一些发达国家率先凭借其强大的经济实力，在健康信息化的大框架下开展了医疗保险的信息化建设。

1.美国的健康保险信息化

美国的医疗保险有政府支付和个人支付两种方式。政府性医疗保险计划包括：为65岁以上的老年人设置的联邦医疗保健计划，为低收入家庭提供免费医疗保险服务的州医疗救助计划，以及为小孩和退伍军人设立的医疗保健计划。另外，联邦政府员工的医疗服务也是由政府买单的，但一般是由政府购买商业保险来实现；商业医疗保险是保险机构为企业、联邦政府员工和个人提供的医疗保险产品，根据个人支付比例的不同，分为不同档次可供选择。美国的商业保险主要包括HMO、PPO以及POS等形式。美国主要的商业医疗保险服务机构有：恺撒医院、蓝十字（Blue Cross）、蓝盾、安泰、健康网、太平洋医保等保险公司。

安泰保险公司是美国第三大医疗保险公司，几年前每天都要处理70万笔以上的报账筛选和审核，这么多的工作量不可能人工完成，为此，安泰建立了计算机自动审核系统。这70万份报销都是首先用机器和软件进行自动审核，一些不能用机器处理的个案，如医生提出抗议或申诉的案件，则必须由人工处理。美国有50个州，每个州政府都有一个负责医疗的官员和负责保险的官员。这两个部门要对医疗和保险进行非常严格的监管，而且每个州每年对医疗和保险监管的法律经常发生变化。由于美国的保险公司大多都是全国性的，所以公司必须经常根据每个州不同的法律来修改和升级信息系统。另外，由于保险公司的产品众多，每个客户所选择的产品不同，给付比例也不同；保险公司与医院和医生的协议不同，支付额不同；加之数以百万的会员，所有这些是不可能手工完成的，因此，信息化建设就变得非常重要。而严格的规章制度，以及DRG、ICD10等医学标准的应用，使医疗保险信息的自动处理成为可能。此外，美国还开展了国家级及地方级的区域卫生信息化建设，希望推动以电子医疗数据共享为核心的区域性卫生信息网络（RHIN）建设，以提升整体医疗服务质量，提高医疗服务普及率，降低医疗费用，减少医疗风险。但并不是很成功，RHIN没有与保险公司的系统连接，参与RHIN的机构是完全自愿的，每个机构都有自己的利益和观点，因此达成一个共同的目标也很不容易。美国总统奥巴马当选后承诺实施健康信息化计划，即在五年内，通过标准化和电子化全民的健康信息系统，彻底改革美国医疗卫生体系，实现提高医疗质量、降低医疗成本的目标。

2.英国的NHS国家信息化项目

英国国民医疗保健系统（National Health Service，简称NHS）自1948年起实行，目标是通过支付大部分或全部医疗费用，为全体国民提供广泛的医疗服务，成为世界上医疗服务制度比较完善的国家之一。

21世纪初，医疗服务体系积累了大量的纸质材料。众多患者的病历、处方、信件、检查胶片等，占据了医院的大量空间。这些材料的堆砌不仅造成了医疗资源管理上的难题，而且由于手写的医嘱和处方极容易被误读，误诊事故频频出现。2002年，英国提出NHS国家信息化项目的总目标：实现择医和预约、电子处方服务、图像存档及通信系统、全国范围内家庭医师间的病历转诊、全国范围内的NHS电子邮件系统网络等，致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用等。目前，NHS的许多机构已经实现信息化并联网，通过“择医”和登录专门网站“Health space”，患者能够按自己意愿接受医疗服务，大大增强了与NHS的有效互动。

由于NHS结构庞大，信息整合成为信息化建设的最大挑战，需要的信息化产品无法只从一家供应商采购，而来自多家供应商的产品存在各系统间的兼容问题。英国的做法是建立全国整合中心，通过对15个国家级标准的认证，保证了NHS基础架构各层次间的兼容和安全。

3.加拿大的电子健康系统

加拿大政府投资16亿加元，从2001年开始建立覆盖全国的电子健康系统。加拿大政府对这项投资所要求的回报是：提高医疗质量和减少医疗差错；改进患者服务水平，提高公众健康、降低患者的风险，使公众更容易地得到医疗服务；提高医疗卫生机构的效率和效益，同时，建立符合国家和政府的政策法规的电子信息系统；深入研究这种全国性的信息化投入所产生的效益。

Infoway公司是一个独立的非营利机构，它负责领导全加拿大医疗信息化建设，并在全国建立可交互的电子健康系统。尽管公司是独立运作的，但政府在信息化建设全过程中都有参与，这样可以避免政府机构效率低下的同时实施政府的领导和监管。Infoway的主要任务是在医院原有的信息系统上建立相应标准，培育和推进电子健康信息系统的研发和应用，并在全加拿大普及和推广。Infoway的核心战略是建立一个覆盖全国的电子健康系统，并实现从本地、区域、省、到全国的点对点的电子健康记录信息共享和互操作。它致力于投资公共医疗机构，并争取将成功模式推广至全加拿大乃至全球，使得一次投资多次收益。

加拿大采用《加拿大电子健康记录（EHR）蓝图》，用以指导和规划在全加拿大电子健康系统的建立和实施。Infoway在加拿大EHR实施成功的一个重要原因，就是从一开始就使用了一个世界公认的架构。此外政府的长期支持和领导是不可或缺的，这是不同的供应商能够共同参与项目实施、协同工作的保证。

4.瑞士的智能医疗系统

瑞士近年加快了智能城市的建设步伐，智能城市建设始于集中开发智能建筑群、智能家居、智能小区、智能交通等，而目前建设的重点则是智能医疗系统。经过10余年的努力，目前智能医疗在瑞士已初具规模，通过远程移动医疗车辆的辅助，智能医疗的覆盖范围已深入到地处阿尔卑斯山腹地的普通民众。

智能医疗的优势在于可通过其促进国家医疗资源的共享并大幅降低国民医疗成本。由于国民居住分散，有的原始村落处于阿尔卑斯山腹地，远离中心城市，甚至有的山寨坐落在海拔数千米的深山高原地带。为了缩小城乡医疗差别，使现代医疗技术也能惠及边远山区民众，瑞士政府拨出巨额专款，用于加速发展智能医疗事业。

瑞士医疗保险制度覆盖全国每个公民。国民患病时，可凭借一张已加入医保的医疗就诊卡在全国任何一家公立医院或诊所就医，并在任何一家沿街药房免费获得普通药物。患者储存在就诊卡芯片上的个人信息，均可通过瑞士全国医疗系统的物联网实时传输到计算机屏幕读取，同时亦可通过协作医疗单位的特许授权密码，实时获取患者过去的全部历史病历，如过敏反应方面的注意事项等。在特定环境下，比如当患者已无法向医生讲述自己过往病历的情况下，这些数据就变得非常珍贵。

瑞士城乡现已建立起电子医疗体系，借助这一体系的智能医疗给国民带来诸多便利。现在瑞士的智能医疗覆盖领域已从开始时的移动智能扩大到智能医疗管理领域。目前瑞士不少医疗单位的实验室、护理中心、急诊配送药房、住院病房，乃至医院消毒物品管理、血库储存管理、医疗特殊废弃物管理等都已不同程度实现了智能化。

（二）国内典型地区的医疗保险信息化建设

在国家对信息化发展高度重视的大背景下，社会保障信息化工作被纳入到国家信息化总体发展战略当中，金保工程在国家整体立项。在金保工程的大力推动下，各地医疗保险信息化水平上了一个新的台阶，成为医疗保险管理服务的重要支持手段。

1.上海：三层构架和三重保障平台构建医疗保险信息系统

上海市医疗保险信息化建设始于1999年，在当时国内还没有同等规模社会保障行业信息化系统可供借鉴的情况下，上海医疗保险信息中心与万达信息共同提出了刷卡实时交易结算模式，建成了全国特大城市中第一家实现城镇职工医疗保险刷卡实时交易结算的信息系统，并创造性地提出了三重保障平台的思想，确保系统的平稳运行。历经十年的一、二、三期工程建设，特别是“十一五”期间的三期工程建设，使上海市建成了一套集医疗保险实时交易、业务处理、监督审核、决策支持等功能在内的完整的计算机系统，为上海医疗保险决策、管理和服务提供了有力的支持。

第一阶段，1999—2001年初。经过设计、规划、开发和项目实施，实现了医疗保险实时结算系统的既定目标，各项业务在系统中成功流转，满足了基本业务需求。

第二阶段，2001—2004年，上海市医疗保险信息系统正式上线，并全方位提升、扩展了系统应用功能，扩充网络处理能力，与社会保障卡应用并轨，开通电话咨询、门户网站等，建立了灾害备份机制。

第三阶段，2005—2007年，创造性地提出了建立三重保障平台的思路，即着重在三个方面落实试点工作：一是管理规范的出台；二是技术平台和数据库的建设；三是选择了黄浦、卢湾、虹口三个区作为社保卡试点区。进一步提高了上海医疗保险信息系统运行的高效性和可用性。

第四阶段，2008年至今，异地就医即时结算的探索阶段。2008年12月，上海和杭州两地率先在我国启动医保双向联网。根据沪杭医保部门签订的协议，只要办理登记手续后，上海或杭州的医保参保人员在对方城市看病，在医院先行垫付了费用之后，可以立刻到当地的医保服务窗口进行结报，并且可以自由选择按照上海或杭州的医疗保障范围报销本次医疗费用。杭州和上海医保互通，采用的是经办服务延伸的方式，由于铺设了专用宽带联网，报销变得更便捷。

上海医疗保险信息系统建立了遍及全市的医疗保险服务网络体系，为参保人的就医、业务经办、信息查询等提供全面服务，市民可以通过事务中心和医疗保险事务服务点来办理相关业务，也可以通过电话中心咨询相关医疗保险事务；医疗保险实时结算系统是上海医疗保险信息化的核心，通过与上海市各个定点医疗机构的联网，为各定点医疗机构的结算窗口点提供灵活、简便的支付结算端口，将全市医疗保险参保人就医所产生的各类费用信息实时上传到医保中心进行计算，并实时向定点医疗机构返回医疗保险计算结果；通过监督审核系统，对医院和参保人的违规行为进行重点审核，控制医疗费用的增长，保障医疗保险基金的合理使用，对违规行为进行查处，追回医疗保险费用；医疗保险决策支持系统提高了医疗保险决策和管理水平，在医疗保险制度实施和政策出台时，进行政策测算和评估，在基金的风险分析和预警方面，对降低基金风险、保障基金平衡起重大作用。

2.福建：率先实现省内就医结算无异地

从2000年城镇职工基本医疗保险制度启动之初，福建就开始同步进行医疗保险信息化建设，全省实行统一技术标准和业务标准，10个统筹区分别建设，基本同步实现了在统筹区内持卡就医、实时结算。

虽然福建医保制度一起步就基本实现经办业务的信息化，但全省没有联网的弊端也开始显现。随着人员流动加剧，大病转诊、异地就医报销等问题日益突出。2006年1月，福建启动了全省医疗保险信息系统联网工程。首先做到“四个统一”，即统一技术标准、统一经办流程、统一药品编码、统一结算平台。在统一的基础上，实现全省联网，福建也因此在全国率先实现“省内就医结算无异地”。

总结福建经验，首先技术标准统一是信息化建设的核心。数据标准格式不一，网络不通，就会造成信息数据无法共享，成为信息“孤岛”。统一标准建设，不仅可以发挥信息系统的整体效能，也能在避免浪费的同时，提升信息化建设水平。其次，统一医疗保险业务经办流程是信息化建设的基础。福建在保证异地就医实时结算方面，把统一相关政策和业务流程摆在关键位置，制定了异地就医过程中关于就医标准和经费结算等业务的处理方法和业务流程，从而实现了医疗保险资源的信息共享。

3.镇江：首建医疗保险信息披露制度

2008年为进一步加强医疗保险政务公开工作，方便参保对象和社会各界及时了解医疗保险相关信息，维护公民、法人和其他组织的知情权，加强社会监督，促进医疗保险事业健康发展，镇江市在全国率先建立医疗保险信息披露制度。制度明确了16项信息披露的内容；指出要充分利用各种信息平台和资源，通过网站、新闻媒体、文件、12333劳动保障咨询服务系统等形式进行信息披露；除每年4月份集中披露上年度有关信息外，在医疗保险重大事项发生时，应及时在主要媒体上公开披露。此外还建立了信息披露联络员制度、信息披露考核制度以及责任追究制度，以进一步完善医疗保险信息披露制度。

4.北京：医疗保险费用审核结算信息系统实时监控

2011年3月，北京市正式启动了医疗保险费用审核结算信息系统，此系统可以针对参保人员的门、急诊开药量，同院、跨院重复开药，就医频次及交易金额等异常情况进行提示。

这一系统有两个监控指标：就医频次指标和费用累计指标。就医频次指标可以对当日或一段时间内在定点医疗机构就医达到一定次数的参保人员进行筛选；费用累计指标可以对当日或者一段时间内在定点医疗机构就医发生医保内费用达到一定额度的参保人员进行筛选。上述两种指标的次数和额度将根据需要调整。通过这一系统，工作人员可以根据异常数据进行调查分析，确定是否违反医疗保险规定。北京市人保部门发现参保人员存在违规行为后，将通过区、县医疗保险经办机构对此参保人员下发《医疗保险告知书》，对于违规严重的参保人员，将作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等处罚。

（三）天津市医疗保险信息化建设的宏观环境

2000年，国务院制定《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》（国发［2000］42号），其中明确指出，“社会保障资金的缴纳、记录、核算、支付、查询服务等，都要纳入计算机管理系统，并逐步实现全国联网”。

同年，劳动和社会保障部办公厅为规范各地城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设，提高医疗保险管理和社会化服务水平，推动全国社会保险管理信息系统的一体化建设，发布《城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见》（劳社厅函［2000］30号），指出要根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行医疗保险管理信息系统建设。医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。系统建设的目标是：通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联接，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

2002年根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于转发〈国家信息化领导小组关于我国电子政务建设指导意见〉的通知》（中办发［2002］17号），将社会保障信息系统列为国家电子政务重点建设和完善的十二个业务系统之一。经国务院同意，国家发展改革委正式批复了金保工程一期建设项目建议书，金保工程在国家整体立项。

作为全国金保工程指定的首批试点地区，天津市按照劳动和保障部信息化建设总体要求，先后制定了《天津市劳动和社会保障管理信息系统建设规划要点》《天津市劳动保障管理信息系统总体设计方案》《天津市劳动和社会保障信息化“十五”发展规划》《天津市金保工程可行性研究报告》，明确了信息化建设的指导思想、总体目标、建设原则和建设任务，提出了要建设统一的劳动保障管理信息系统。天津市社保部门从2001年底开始了社会保险信息系统（金保一期工程）建设。首先是社保数据大集中的建设，天津市确立了社保系统“五险合一”的原则，把参保人养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险五方面的信息汇总起来，建立统一的数据库，实行统一征收、分险种支付。在数据集中和内部网络等信息化建设基本完成以后，经过对医保联网工程的论证和设计，2003年3月开始了第一家定点医院联网的试点。