天津市医疗救助制度建立的背景

一、天津市医疗救助制度建立的背景

医疗救助是社会救助框架中的一个重要部分，贫困理论、社会保障理论及公共经济学理论奠定了医疗救助的理论基础。民政部政策研究中心的时正新认为：医疗救助是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为^［1］。有学者认为医疗救助可以定义为：政府通过提供财政、政策、技术上的支持使贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种运行机制。也有学者认为医疗救助是由政府主导，全社会广泛参与，通过医疗机构实施的以贫困人员中的患病者为对象，旨在恢复其健康、维持其基本生存能力的救助行为^［2］。从总体上来看，学者都认为医疗救助的实施主体是政府和社会，以政府为主导，接受客体都是贫困人群。

（一）国外医疗救助实践

从17世纪初英国颁布济贫法至今，许多国家及地区都纷纷建立了符合本国及地区实际的医疗保障体系，医疗救助制度是该体系的重要组成部分。从世界各国医疗保障制度来看，根据筹资方式一般分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险四种形式^［3］，但不论是哪种筹资方式都针对贫困人群制定了医疗救助政策，在这四种类型的保障模式下，尽管各国及地区医疗救助与医疗保险衔接的紧密程度不尽一致，但是大部分国家及地区都把医疗救助制度作为医疗保障制度的最后一道保护屏障，支持和帮助贫困人群获得基本医疗卫生服务，并且主要由国家财政承担医疗救助资金的筹集和分配，体现了贫困人群健康保障的政府职责，维护了基本医疗保障和基本医疗卫生服务的可及性和公平性。

世界各国采用的医疗保障模式不同，但是按保障对象的范围，基本可划分为覆盖全民的医疗保障和只针对困难群体的医疗救助两种模式。覆盖全民的医疗保障按资金来源可分为政府负担型和社会保险型两种。英国、澳大利亚是政府负担型的典型代表，由国家承担全民医疗保障的绝大部分责任，这种体制需要有较强的经济实力，多见于发达国家。社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度，实现对全体居民的医疗保障，以德国为代表。只针对困难群体的医疗救助按资金来源可分为政府负担型和医疗基金型。政府负担型指政府负担绝大部分贫困人群医疗费用，以美国为代表。医疗基金型指主要通过强制性储蓄积累方式实施对困难群体的医疗救助，以新加坡、韩国为代表。

（二）我国医疗救助的实践与探索

我国政府历来重视对贫困人口进行医疗救助。2003年10月11日，党的十六届三中全会提出了建立健全包括社会医疗救助制度在内的多层次的医疗保障体系。《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出了“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的战略构想，并将“发展社会医疗救助”、“完善城镇职工基本医疗保险”、“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”和“推进新型农村合作医疗”并列提出，作为实现全民医保目标的四大基本措施。2002年，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发（2002）13号）明确提出要建立和完善农村医疗救助制度，对农村贫困家庭实行医疗救助。为切实缓解困难群众医疗难问题，2003年11月，民政部、卫生部、财政部联合制定《关于实施农村医疗救助的意见》（民发（2003）158号），农村医疗救助工作开始起步。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部（关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》（国办发［2005］10号），城市医疗救助试点工作开始。截至2006年年底，农村医疗救助已在全国2860个县、市、区中实现全覆盖，2008年年底，城市医疗救助制度在全国城市地区全面铺开。根据民政部2010年统计资料显示，城乡医疗救助共救助困难群众8139万人次，支出医疗救助资金151.6亿元，其中民政部门直接救助1694万人次，救助资金支出127.1亿元。此外，城乡医疗救助通过资助参保费用，帮助6444万困难群众参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险，资助的资金24.5亿元。至此，我国已初步形成了比较系统的城乡医疗救助制度框架，形成了不同的医疗救助模式。主要包括：救助申请制度、入户调查制度、民主评议制度、张榜公示制度、对象审查制度、基金管理制度、监督管理制度等，全面规范了申请、公示、审批、发放救助金等工作流程，实现了对救助对象的动态管理，保证了救助工作的公平、有序、高效。

（三）我国部分城市医疗救助的实践经验

1.医疗救助筹资

目前，我国医疗救助的筹资水平相对低下，且地区之间存在很大差异。从财政的筹资结构来看，总体上以区县级财政投入为主，省级财政补助为辅，地市级财政为补充。根据国务院《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》的规定：“中央财政对困难试点地区给予适当支持”，按照上述意见的精神，许多省级财政也规定了省级区域范围加大对困难地区医疗救助筹资的补助。中央和省级财政可通过转移支付的方式实现减少地区间医疗救助筹资的不平等，起“拉平效应”的作用^［4］。由于医疗救助筹资的地区差异受到许多客观因素的影响，如贫困发生率、人均收入水平、地方财政情况、各地方政府对医疗救助的重视程度等，因此，只有实现中央和省级财政转移支付的制度化，才能从制度上保证筹资水平的地区平等性。随着医疗救助制度的不断完善，有条件的局部地区可通过统筹救助金后再按需分配的方式，解决局部地区筹资水平的差异，提高救助金对贫困居民疾病风险的承担能力。

2.医疗救助对象

鉴于医疗救助对象具有经济性和疾病性的双重特性，在界定时，需要充分考虑经济因素与医疗服务的需求。医疗救助资金是有限的，不可能覆盖所有贫困人群，如何在有限救助资金下确定“优先救助的群体”成为当前医疗救助的难题之一。我国界定医疗救助对象局限在只考虑经济因素，大部分地区的医疗救助对象的界定以低保对象为主，最低生活保障标准相当于医疗救助对象的界定线。医疗救助不是生存救助，而是对无经济能力进行疾病治疗的贫困人群的救助。因此，还需充分考虑特殊人群的医疗服务需求。在我国，医疗救助对象主要有以下几类：①低保对象中的特定人群，如老年人、未成年人、无业患者、残疾人患者等；②流动人口中的贫困人群和特殊群体，如将孕产妇和儿童纳入医疗救助；③伤残军人、孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象中的患病者；④因患大病、重病，享受各种医疗保险待遇或帮困救助措施后，个人自负医疗费仍有困难，且影响家庭基本生活的低收入家庭中的特困人员或未享受医疗保险的人员；⑤政府福利机构供养的人员（包括孤寡老人、孤儿等）和其他特殊救济对象的人员。

3.医疗救助内容及标准

医疗救助服务包主要涉及的内容有：重大疾病医疗救助、门诊基本医疗救助、预防保健服务救助、对特殊疾病的医疗救助。国内各地城市结合自身实际情况制定各自的医疗救助内容及标准^［5］。北京市医疗救助内容包括一般救助对象患危重病、慢性病、常见病发生的费用和贫困孕产妇孕期检查救助费用。上海市以住院治疗的大、重病医疗救助为主，逐步扩展到门诊医疗的慢性病对象。广州市低保对象门诊基本医疗救助采取每月或每季向街道民政部门申请救助模式，以广州市慈善医院为主、4家市属专科医院为辅的医疗救助定点医院开展14种住院重大疾病医疗救助。大连市的救助内容为低保对象的医疗费用，重大疾病医前申领救助资金，患病困难群众直接入院治疗。青岛市采取定点医院收费优惠和重大疾病医疗救助两种方式。

从目前各地医疗救助内容及标准的设计情况来看，大部分地区仍以大病救助模式为主。该救助服务包模式不利于提高救助资源的利用效率和体现医疗保障的功能。而综合救助模式不仅要支付贫困人群的部分大病（大额）医疗开支，而且还应该帮助贫困人群提高基本医疗卫生服务（基本上是门诊服务）的可及性和利用率，从而有效地改善其健康状况，增强其参与劳动力市场并融入社会的能力。此外，医疗救助服务包的内容不是一成不变的，随着经济社会发展水平、医疗服务水平的提高和救助对象的变化，医疗救助服务包的设计需发生动态的变化。

4.医疗救助补偿

医疗救助补偿是国家收入再分配中的一种表现形式，是医疗保障制度的最后一道屏障，区别于一般权利与义务对等的医疗保险补偿。随着医疗救助制度不断完善和社会基本医疗保险的进一步开展，各地对贫困人群的卫生服务需求和实际支付能力、医疗救助的作用和运行机制都有了更深的认识和理解，依托城镇居民基本医疗保险，对救助对象多层次、连续的医疗救助模式逐步推开，从而使得医疗救助补偿方式变得更为复杂。从医疗救助的补偿时间来看，由过去的单纯医后救助，逐步转变为以医中为主，医前、医后为辅的复合型救助方式。从医疗救助补偿水平来看，由过去的只规定救助对象每人每年若干元的最高年限额，转变为通过设定一定的医疗救助起付线、封顶线和确定合理的共付比例来实现对补偿水平和救助对象过度医疗行为的控制。很多地方还开展分类施救，根据不同的医疗救助对象设定不同的起付线和共付比例。