天津市医疗保险基金经办与监管事业的发展历程及其内容

一、天津市医疗保险基金经办与监管事业的发展历程及其内容

伴随着天津市医疗保险事业的建立和发展，医疗保险基金经办与监管事业也从制度建立之初的启动阶段，定点医疗机构协议管理、医疗费用联网结算、多元付费方式的探索阶段，进入到目前的发展阶段，医保服务协议不断完善，形成了复合式付费方式的整体模式，强化了技术支撑手段，经办效率、服务水平、监督力度不断提升。

（一）启动阶段（2001—2002年）

在启动阶段进行了天津市医疗保险基金经办与监管事业的机构建设和制度建设。启动初期，住院、门诊、门特医疗费均采用了单一的按项目付费方式。

1.机构建设

在2001年11月1日启动天津市城镇职工基本医疗保险的同时，明确了天津市医疗保险基金经办与监管事业由天津市社会保险基金管理中心负责。天津市社会保险基金管理中心隶属市人力资源和社会保障局，按照国家及天津市的医疗保险政策，具体经办医疗保险业务。其工作内容包括编制基本医疗保险基金收支预算、决算；在取得定点资格的医疗机构和定点零售药店中，确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议并进行考核；审核定点医疗机构和定点零售药店申报的参保人员医疗费用，并与定点医疗机构、定点零售药店结算，以及对定点医疗机构、定点药店、参保人群进行监督管理等。

天津市社会保险基金管理中心基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作；业务二处负责医疗保险经办管理工作；审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查；医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。各类补充保险的经办工作也由天津市社会保险基金管理中心负责，其中大额医疗救助和意外伤害附加险按商业保险模式运作。

2.制度建设

启动之初，制定了《天津市城镇职工基本医疗保险结算办法》（津劳局［2001］321号）、《天津市城镇职工基本医疗保险基金支付业务管理办法》（津社保［2001］48号）等，以此为依据进行城镇职工的医疗保险经办业务。

3.采取按项目付费方式

基本医疗保险启动初期，住院、门诊、门特医疗费均采用按项目付费方式，即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。它以工作具体、易操作、在医院推行比较方便为特点，为天津市的医疗保险平稳启动打下了坚实基础。

经办机构以《天津市城镇职工基本医疗保险住院医疗费审核结算办法》《天津市城镇职工基本医疗保险社区家庭病床审核结算办法》《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院审核结算办法》《天津市城镇职工基本医疗保险外地住院审核结算办法》《天津市城镇职工基本医疗保险门（急）诊大额医疗费审核结算办法》《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病审核结算办法》等规定为依据，按项目费用明细审核支付，医疗费实行全额垫付后报销的管理方式。

（二）探索阶段（2003—2009年）

随着天津市医疗保险制度的不断健全，其医疗保险无论从覆盖范围还是实施种类上都已达到一定水平，这对天津医保经办管理的效率也提出了挑战。在此阶段经办机构开展了定点医疗机构协议管理、医疗费用联网实时结算、多元付费方式、加强医保基金监督的多方面探索。

1.定点医疗机构协议管理

为了规范定点医疗机构的医保服务行为，提高医保基金的使用效率，更好地服务广大参保职工，天津市自2003年起采取签订《天津市社会保险医疗服务协议》（以下简称《医疗服务协议》）的形式，对定点医疗机构实施协议管理。

基本医疗保险服务协议是医疗保险经办的重要管理手段。按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函［2003］3号）精神，天津市社会保险基金管理中心与各定点医药机构按年度签订《医疗服务协议》。协议管理的内容主要包括双方权利和义务；医疗保险诸要素“就医管理”、“病案质量管理”、“药品管理”、“网络信息建设”、“社区服务中心（站）管理”、“票据及印章”及“执业医师管理”等；“稽核”、“费用结算”等经办管理；“违规责任”及“争议处理”等几个方面。

天津市社会保险基金管理中心建立了统筹支付总额、次均统筹支付金额、年度服务总量、次均住院日、人次人数比值、个人负担率、床日均发生额等控制指标，根据《医疗服务协议》条款的规定，天津市社会保险基金管理中心每年组织社保分中心、医保结算中心和区县卫生局联合对定点医疗机构进行考核并评定医疗机构的等级。

参保人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准目录和药品目录。定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

2.医疗费用联网实时结算

2003年，天津市启动了住院医疗费的联网结算，当年即实现了227家定点医疗机构住院联网结算，患者治疗完毕只需缴纳个人负担部分金额便可出院，解决了参保人员因住院而产生的垫付资金压力；2006年，市政府把门诊联网结算列为二十项惠民政策之一重点推进；2007年，在普通门诊联网结算的基础上，又把门诊特殊病纳入联网结算范围，同时启动了门诊特殊病联网登记制度；2008年以来又将医保网络延伸到社区卫生服务站，实现了医保网络向最基层医疗机构的延伸；2009年对定点零售药店也加强联网结算管理，采取将联网结算作为与签署医疗服务协议必要前提的措施。定点医疗机构和定点零售药店联网结算大大减轻了参保患者的就医负担。联网结算前，患者就医先垫付后报销，报销流程涉及参保单位、社保经办机构和银行等多个环节，报销周期一般在两个月以上；联网结算后，参保患者在联网医院发生的医疗费，实现了即时就医、即时报销的直接结算的目标，彻底改变了医疗费报销模式。

3.探索多元付费方式

随着天津市医疗保险的逐步展开，项目付费方式刺激医疗消费的弊端日益显现。如何有效控制不合理医疗费用支出、保证参保患者基本医疗保险需求、预防基金收不抵支成为基金支付管理的重点。在此背景下，这一阶段开始探索和研究适合天津市特点的医疗费用付费方式。

（1）住院医疗费总额预付。2004年以住院医疗费为突破，选取以总医院为代表的5家试点医院，试行总额预付结算方式，在取得成功经验的基础上制定了推广总额预付结算方式实施方案、业务经办流程和考核办法，并纳入医疗服务协议管理。2005年三级综合及部分二级综合医院增至24家，2006年将三级专科医院等纳入总额预付，发展到目前有39家医院（其中，三级综合医院13家、三级专科医院8家、二级综合医院18家），支付规模占住院统筹支付总额的83％以上。

（2）单病种付费。2004年8月泰达国际心血管病医院与天津市社保基金管理中心签订了冠脉搭桥术、心脏单瓣置换术、心脏双瓣置换术3个心外科病种按单病种结算费用的协议，在全国率先实行此3种手术的单病种收费。

（3）精神病按床日付费。2005年实行精神病按床日付费结算方式，制定三级综合、专科、二级综合、专科及一级医院五档、普通精神病和躁狂精神病两个病种的10个付费标准。

（4）社区医院预付制。根据《社区定点医疗机构基本医疗保险预付制结算试行办法》，2009年4月1日开始试点社区定点医疗机构预付制结算，首批试点医院14家，基金支付比例在1％左右。

（5）门诊总额预算。2009年11月开始试点二、三级医院门诊总额预算结算方式，试点医院为186家，签订了为期5个月的小协议，按照“以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用”的原则，实行门诊联网总额预算指标管理。根据基金征收规模、医疗机构合理服务量标准以及医院服务能力等综合指标确定各医疗机构总额预算基金年度指标。

4.加强医保基金监督

2004年11月天津市社会保险基金管理中心在原审计处的基础上成立了稽核监督部（审计稽核处）。稽核监督部的职责是对全市社会保险基金的征缴、支付与内部控制进行监督稽核；对外负责基金的足额征缴和合理有效的支出的稽核；对内负责对内部操作流程的监督管理。

在此阶段，开展了以医疗保险诚信体系建设为重点的监督机制。2005年印发了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，奠定了定点医疗机构和定点零售药店诚信督察制度的基础。2008年印发了《天津市基本医疗保险诚信督查办法》，对定点医疗机构和定点零售药店的诚信督查体系进行了完善。天津市人力社保部门负责对定点医疗机构和定点药店资质的认定和考核，每年与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务协议。每年对定点医疗机构和定点药店进行考核，对考核合格的定点医疗机构、定点药店，与其签订下一年度服务协议。对考核不合格的定点医疗机构、定点药店，与其终止服务协议。对考核中发现具有违规骗保行为的定点医疗机构、定点药店，取消定点资质。对医保定点医院、药店实行诚信等级管理；对医师（药师）实行名录管理；把违规参保人列入黑名单。定期公布定点服务机构及其执业医师（药师）基本医疗保险服务指标情况、诚信等级评定情况。

在此基础上通过行政监督、审计稽核监督、社会监督和内部监督等多种方式，对基金的征收、支付和管理3个环节进行专项监督检查。

（三）发展完善阶段（2010年至今）

天津市医疗保险基金经办与监管事业在发展阶段进一步完善了医疗保险服务协议，引入了专家评审，探索按病种付费，形成了复合式付费方式的整体模式，通过信息化手段开展了实时监控，强化了医保基金监督，多项工作成效居于全国前列。

1.医保服务协议考核引入专家评审

为进一步推动医药卫生体制改革，完善医疗保险协议管理，增加医保工作透明度，社保中心从2010年起在医保协议管理中引入专家评审机制，聘请市财政局、国税局、卫生局、药监局、医院管理协会、医师协会和人大代表、政协委员、律师，以及各医疗机构负责人等组成专家评审组，对定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构执行《天津市医疗保险服务协议》的情况进行监管检查。

2.探索按病种付费，形成复合式付费方式的整体模式

2011年《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》开始试行，参加基本医疗保险的城乡居民以某病种一次完整住院诊疗为一个付费单元，以预定支付标准向定点医疗机构支付医疗费用。目前已确定57个病种付费标准，在19家医院进行试行。

经过十年发展，天津市医疗保险的付费方式形成了以总额预付结算方式为主，项目付费结算方式、病种付费结算方式、一级医院预付结算方式和实行门诊总额预算结算方式为辅的复合式结算方式的整体模式。

3.通过信息化手段强化监督

近年来，天津市社保中心不断加大稽查力度，建立了以内控建设为基础、信息系统为平台、专项检查为重点、与相关行政部门协调配合的稽核监督机制。2010年天津市出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，对参保人员、医院、药店、医生违规处理都作出了明确规定。为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，同年市社保中心建成全国首个医疗保险结算实时监控信息系统并投入使用。通过医保实时监控系统对参保人员门诊联网结算分病种、类别进行在线监控，做到对医保违规行为提早发现、及时掌控。