天津市城乡居民基本医疗保险制度的发展历程

二、天津市城乡居民基本医疗保险制度的发展历程

天津市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）的形成也不是一蹴而就的，其形成的历史路径与国家基本医疗保险制度的政策安排是分不开的。天津市城乡居民医保制度主要经过新农合制度的建立与发展、城居医保制度的建立与完善、新农合划转与移交以及城乡居民医保制度的确立与发展四个阶段，最终形成了一体化的城乡居民医保制度。

（一）新农合制度的建立与发展

2003年初，国务院正式转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发［2003］3号），把新农合制度作为新时期农村卫生工作的重要内容，作为提高农民健康水平、促进农村经济发展、维护社会稳定的重要制度措施。根据文件规定，天津市于2003年开展新农合制度试点工作。2004年市政府批转了市卫生局、市财政局、市农委拟定的《天津市新型农村合作医疗管理办法》（津政发［2004］32号），标志天津市新农合制度正式建立。文件要求到2007年，全市有农业的区和各县都要建立并施行新农合制度，农村人口覆盖率达到70％以上，减轻农民因病造成的经济负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展。

市委、市政府始终高度重视新农合工作，以“科学发展、和谐发展、率先发展”为指导，经过积极探索和实践，新农合取得较快发展。2005年，8个试点区县新农合医疗平均筹资标准为市财政投入11.3元每人，区县财政投入20.5元每人，乡镇村投入12.2元每人，个人缴纳23.8元每人，人均标准共计67.8元，超过全国平均筹资水平。

2006年市政府再次批转市卫生、市财政、市民政、市农委等部门《关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作意见》（津政发［2006］8号），根据文件规定，各试点区县将筹资标准进行相应调整，市财政投入22.5元每人，区县财政投入35.2元每人，乡镇村投入13.5元每人，个人缴纳39.4元，人均标准共计110.6元。2006年人均筹资标准比2005年增加了63.1％，平均达到了124.6元^［7］。截至2009年上半年，新农合制度在全市12个有农业区县全面铺开，覆盖3800多个行政村，新农合参合农民达到368万人，参合率高达99.02％^［8］。

经过三年的试点工作，新农合制度在有农业的区和各县的积极推动下，基本做到全面覆盖，参合率和筹资水平进入全国先进行列，较好地保障和提高了广大农村居民的基本医疗水平。农村居民医疗服务利用率明显改善，医药负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。

（二）城镇居民基本医疗保险制度的建立与完善

1.城镇居民基本医疗保险制度的建立

在2007年7月23日至24日召开的全国城居医保试点工作会议上，国务院郑重提出建立城居医保制度，将主要解决城镇居民看病就医问题，并决定从2007年开始试点，用三年时间逐步在全国城镇全面推开。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的精神，天津市于2007年9月颁布了《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定实施细则》和《天津市城镇居民基本医疗保险经办管理办法》。在2008年1月1日正式启动这项继新农合后又一普惠居民的工程。

经过精心调研，人力资源和社会保障局将天津市城居医保的筹资水平、保障标准与天津市经济发展水平和各方承受能力相适应，做到了从低水平起步，逐步提高保障水平的要求；做到了国家的重点保障大病医疗需求，即保障参保人员住院和门诊特殊病医疗的需求。建立以保障大病为主的城镇居民医疗保险体系，是市委、市政府为解决群众“看病难、看病贵”问题采取的一项重大举措，充分体现了党和政府关注民生、惠民爱民，致力于让全体居民共享经济发展成果的决心，也是构建和谐天津的重要内容。

城居医保参保范围具体包括：①学生儿童（含新生婴儿），小学、中学和大中专院校的学生；②就业年龄内丧失劳动能力且不属于城镇职工基本养老保险参保范围的成年人和到达退休年龄且不具备领取基本养老保险金资格的老年人，只要具有天津市城镇户口都可以参保；③来天津市务工的外地农民，如果参加了天津市城职医保、农民工医疗保险或农民工工伤保险，那么他们在天津市接受义务教育的子女，也可以参加城居医保；④持有本市蓝印户籍的，在经过公安机关批准，获得天津市非农业常住户籍后，也可以参加城居医保^［9］。由此可见，天津市的制度设计完善，几乎涵盖了所有本市非就业人群。城居医保具有覆盖范围广、大病有保障、个人缴费低、政府有补助的特点。城居医保的参保和扩面在充分尊重群众意愿、坚持自愿参保原则的基础上展开。保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和支付^［9］。

具体制度设计上，人力资源和社会保障局根据天津市就业人口平均工资、最低工资保障等数据，测算并建立了城居医保的缴费标准，建立了以家庭缴费为主的模式。2007年的缴费标准为：学生、儿童每人每年筹资100元，其中政府补助40元，个人缴费60元；重度残疾、领取低保金和特殊困难家庭的学生、儿童，政府全额补助，个人不缴费；成年居民每人每年筹资560元，其中政府补助230元，个人缴费330元；重度残疾、领取低保金和特殊困难家庭的成年居民以及低收入家庭60周岁以上老年人，政府补助560元，个人不缴费；70周岁以上老年人政府补助440元，个人缴费120元^［9］。

2007年市政府发布的《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》明确指出，在定点医院住院医疗发生的符合城居医保目录、诊疗目录和医疗服务设施目录的医疗费用，按照以下标准进行报销。在一个年度内，学生、儿童的报销封顶线为18万元，其他城镇居民的封顶线为10万元。在封顶线以下，按照不同标准报销。在三级医院住院发生的医疗费用，起付线标准为500元，报销比例为50％；在二级医院住院发生的医疗费用，起付线为300元，报销比例为55％；在一级医院（社区卫生服务中心）住院发生的医疗费用，报销比例为60％。并且，学生、儿童住院治疗发生的医疗费用报销比例在上述各级医院报销比例的基础上增加5个百分点；70周岁以上老人住院发生的医疗费用报销比例，在上述二级和一级医院（社区卫生服务中心）报销比例的基础上增加5个百分点。同时还规定城镇居民在一个年度内住院治疗两次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付线标准的费用^［9］。

城居医保制度的实施，对降低城市居民的医疗费用，减轻城市居民的重大疾病经济负担，起到了积极作用。

2.城镇居民基本医疗保险制度的深层推进

在城居医保制度建立之后，为进一步扩大覆盖范围，市人力资源和社会保障局积极开展惠民扩面工作，将离休干部无固定收入配偶或遗孀、大学生和优抚对象逐步纳入城居医保范围之内，使得医保覆盖面进一步扩大。

为解决离休干部无固定收入配偶或遗孀基本医疗保险问题，2007年12月，由劳动和社会保障局、财政局等联合下发《关于离休干部无固定收入配偶或遗孀参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》，天津市将离休干部无固定收入配偶或遗孀纳入城居医保。其参保时，需持户口簿、居民身份证和离休干部所属区县局（总公司）老干部管理部门出具的有效证明材料，到户籍所在地或经常居住地街、镇劳动保障服务中心及其工作服务站办理参保登记手续，其待遇按照《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》执行^［10］。

大学生是国家的宝贵人才资源，是民族的希望、祖国的未来。大学生的医疗保障问题，涉及每一个大学生的切身利益，关系着社会的稳定和谐。将大学生纳入医保范围，对建立全面覆盖的城乡居民的社会保障体系、促进社会稳定和谐具有重大意义。为此，2008年10月国务院决定将大学生纳入城居医保试点范围，并发布《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》。

按照国务院领导的指示，做好天津市大中专院校学生参加城居医保工作，天津市发布《关于贯彻落实国务院办公厅〈关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见〉及有关问题的通知》《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险补助问题的通知》和《关于技工学校学生参加城镇居民基本医疗保险的有关问题的通知》。对于其适用范围、管理原则、经办管理等都做出具体的解释，明确了对大中专院校和技工学校学生的补助范围和补助标准等问题。

《关于贯彻落实国务院办公厅〈关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见〉及有关问题的通知》中指出，大学生基本医疗保险按照属地管理，即凡坐落在天津市范围内的中央部委直属普通高等院校、外地住津普通高等院校和本市大中专院校均包含在内^［11］。对于具有本市户籍的已参保学生在外地就读期间，以及在本市学校就读的已参保的外地学生在原籍期间发生的普通住院医疗费用，可以按照《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》的报销范围和标准支付，但应当按照规定办理转外地就医的相关审批手续。并且将具备条件的大中专院校卫生院等医疗机构纳入医疗保险定点医疗机构管理，在天津大学、南开大学、天津商业大学等校办医院纳入定点管理基础上，积极开展大中专院校学生门（急）诊报销制度试点工作，并在获得实际经验后逐步向全市推广。

2009年初发布的《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险补助问题的通知》进一步明确参保大学生补助标准，2009年补助标准按照2007年发布的《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》中学生、儿童的标准执行^［12］。对于在校生，每人每年医疗保险参保费用标准为100元，其中个人缴纳60元，政府补助40元。对于重度残疾、低保和特困家庭学生，还是由政府全额补助^［13］。

为做好城职医保范围之外的其他优抚对象的参保工作，切实保障优抚对象的医疗保险权益，按照《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》和市民政局、财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合下发的《天津市优抚对象医疗保障实施意见》，市劳动和社会保障局将其纳入城居医保范围。按照规定，优抚对象个人缴纳的基本医疗保险费从优抚对象医疗补助资金中解决，由区县民政部门统一支付，优抚对象本人不缴费^［14］。

经过两年多时间的不断完善，从开展宣传试点到指导居民参保，再到积极扩面。天津市城居医保制度已经涵盖了除了农业户籍的几乎所有居民，成功地做到了将城职医保外的城市居民全部覆盖。

（三）新农合的划转与移交

如前文所述，天津市居民基本医疗保险制度主要由城居医保、新农合和医疗救助制度构成，业务管理涉及人力资源和社会保障、卫生、民政等部门。筹资标准和参保组织、待遇标准和保障水平、经办体制和服务方式等方面存在较大差距。在逐步发展过程中也不断呈现出一些新的问题。首先，分块划管的医疗保险制度使得管理人员和经费负担大大增加；其次，由于统筹层次低，各区县参保人群规模不一，资金盘子小，余缺难以调剂，容易发生超支，抗风险能力低；第三，居民的基本补偿制度存在极大差异，更重要的是，存在的待遇差别已经成为城乡一体化进程的障碍。由于各方面的问题，最终使得新农合的划转成为现实的选择。

2008年6月，天津市政府敢为人先，大刀阔斧地进行划转改革。为打破城乡二元结构，统筹解决农村居民和城镇居民的医保问题，完善医保制度，实现人人公平享有基本医疗保障的目标，全市上下思想认识高度统一，下决心打破城乡医疗保险制度二元分治格局，把原有城居医保、新农合、医疗救助制度，整合为城乡统一的制度体系，实现医保制度在更高层次上的更好发展。

市政府成立新农合移交工作领导小组，全面负责新农合移交的组织推动工作。该小组由分管劳动保障和卫生工作的两位副市长任组长，市人民政府分管副秘书长牵头协助并任副组长，市劳动保障局、市卫生局主要负责同志任副组长，成员由市劳动保障、卫生、财政、农村工作、机构编制、人事、审计、民政、药监等部门的分管领导组成。日常工作机构设在市劳动和社会保障局。有农业的区和各县人民政府也要相应建立新农合移交工作领导机构，组织推动本区县新农合移交的各项具体工作。现有承担新农合管理工作的机构和在编人员随管理职能调整一并划转，并调整充实机构和工作人员，保证移交工作机构完整以及队伍的整体性和工作的连续性^［15］。2008年6月6日，新农合移交工作领导小组召开会议，分析和研究有关的制度、政策以及工作难点等问题。

2008年6月22日，全市新农合移交工作大会在市政府召开，全市12个涉农区县的主管领导及相关部门的负责人全部参加了会议。市政府正式做出决定，将本市12个涉农区县的新农合工作全部移交至社保部门。市政府高度重视新农合划转问题，会议下发了天津市人民政府《关于新型农村合作医疗制度管理职能划转有关问题的通知》（津政发［2008］59号）、天津市劳动保障局等三部门《天津市新型农村合作医疗制度管理职能移交工作实施方案》（津劳社局发［2008］130号）和《关于做好我市2009年度新型农村合作医疗有关工作的通知》（津政办发〔2008〕125号）三个文件。整个移交工作从业务职能、经办网络（设备）、账户基金及工作人员等四个方面分别展开，在短短的一个月内实现了政策、基金、人员、经办和财产的平稳移交，确保了交接工作期间工作不断、队伍不乱、政策不变、待遇不减。

新农合的成功划转具有重大历史意义，不仅使两项主要关于居民的医保制度统一于一个部门管理，减少了管理人员和经费等的浪费，更为实现城乡统筹打下了坚实基础。市政府将统筹城乡居民医保一体化工作列入2009年20件民心工程之一。

（四）城乡居民基本医疗保险制度的确立与发展

1.城乡居民基本医疗保险制度的形成

2009年7月25日上午，天津市政府召开城乡居民基本医疗和养老保障制度启动工作会议。会议主要任务是部署《天津市城乡居民基本养老保障规定》和《天津市城乡居民基本医疗保险规定》（以下简称“两险”）启动实施工作。会议决定，天津市城乡居民基本医疗保险和养老保障制度将于2009年9月启动实施。市人力资源和社会保障局、市财政局、市教委三部门分别汇报了两险启动实施各项准备工作。天津市委、市政府始终高度关注社会保障制度建设，市政府成立领导小组，崔津渡副市长担任组长，有关部门领导为小组成员，统筹领导全市两险启动工作。

根据市政府的要求，按照目标上“城乡统筹、全民参保”，设计上“制度统一、分层设档”，操作上“整体设计、分步实施”的总体要求，加强调控，加大力度，加快推进，构建覆盖全部人口的居民医疗保险制度体系，从而实现了人人公平纳入医疗保险保障目标。2009年制定并发布了《天津市城乡居民基本医疗保险规定》《天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则》和《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》，2007年发布的《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》同时废止。三项文件的发布也标志着天津市城乡居民医保制度的形成。三项文件分别对城乡居民医保的主要内容（包括参保对象、保险基金、待遇标准）、制度具体实施程序的相关政策和经办管理办法做出了明确规定。考虑到有些地区还没有条件实行城乡居民医保的实际情况，市政府明确指出，对暂不具备条件的区县可以继续执行新农合制度，但需计划在一定时期内改为参加城乡居民医保。

2.城乡居民基本医疗保险制度的发展

为进一步提高城乡居民的医疗保险水平，完善制度，健全体系，2011年天津市不断地完善城乡居民医保工作。

2011年1月1日起实施的《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》，全面调整了城乡居民医保待遇水平。首先，提高了住院医疗费报销比例。城乡居民发生的符合医疗保险规定范围的住院医疗费用，一级医院（社区卫生服务中心）报销比例在原标准的基础上增加10个百分点，起付标准为100元；二级医院报销比例在原标准的基础上增加5个百分点；其次，降低了部分门（急）诊医疗费报销起付线标准。城乡居民在一级医院和社区医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，报销的起付标准由800元调整为600元；再次，提高了城乡居民参加基本医疗保险筹资标准。居民参保筹资标准在2009年度的基础上每人每年增加20元，增加筹资部分由市和区县财政分担，个人缴费标准不变。学生、儿童参保筹资标准不变，政府补贴资金由市财政全额补贴^［16］。