天津市城乡居民基本医疗保险制度的内容

三、天津市城乡居民基本医疗保险制度的内容

在2009年市政府发布的《天津市城乡居民基本医疗保险规定》中，明确了城乡居民医保制度的主要内容。经过2011年的调整和完善，现行的筹资和待遇标准以超过全国平均水平。

天津市城乡居民医保的范围主要包括三个群体。一是学生、儿童，包括在本市各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等专业学校、技工学校、职业高中、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生和幼儿园、托儿所、保育院的儿童，以及其他未成年人（含新生婴儿）；二是农村居民；三是城镇非从业居民。该体系实现了医疗保险的城乡一体化，人人公平享有医疗保障的目标^［17］。

城乡居民医保制度以家庭缴费为主。经2011年调整后，现行的城乡居民医保待遇水平为学生、儿童每人每年筹资100元，其中政府补助50元，个人缴费50元；重度残疾、领取低保金和特殊困难家庭的学生、儿童，政府全额补助，个人不缴费。成年居民筹资标准分为三个档次：第一档每人每年筹资580元，其中政府补助250元，个人缴费330元；第二档次每人每年370元，政府补助210元，个人缴费160元；第三档每人每年240元，政府补助180元，个人缴费60元。重度残疾、领取低保金和特殊困难家庭的成年居民，以及低收入家庭60周岁以上老年人，政府补助240元，个人不缴费^{［16，17］}。

保障待遇包括住院（门特）费用补助、门（急）诊医疗费用补助、生育待遇和学生意外伤害附加保险四类。

住院（门特）费用补助规定学生、儿童最高支付限额为18万元，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为65％，二级医院报销比例为60％，三级医院报销比例为55％。成年居民分为三档：一是按照580元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为75％，在二级医院报销比例为65％，在三级医院报销比例为55％；二是按照370元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为70％，在二级医院报销比例为60％，在三级医院报销比例为50％；三是按照240元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为65％，在二级医院报销比例为55％，在三级医院报销比例为45％。在上述报销标准当中，一级医院（社区卫生服务中心）起付线为100元，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗两次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者两次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额^{［16，17］}。

在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊大额医疗费用，起付标准为600元，最高支付限额为3000元，按照580元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40％，按照370元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35％，按照240元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为30％^{［16，17］}。

2010年人力资源和社会保障局在城乡居民医保的基础上，建立了统一的学生、儿童意外伤害附加保险，解决了学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。保障内容包括：一是意外伤害，学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80％；二是意外伤残，学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的补助10000元，伤残等级为3级的补助15000元，伤残等级为2级的补助20000元，伤残等级为1级的，补助25000元；三是意外身故，学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元^［18］。

参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民医保基金按照规定给予报销，同时享受每出生一人给予100元标准的生育补助^［17］。

同时，参保人员患有某些慢性病在门诊就医（门诊特殊病）和按照规定设立家庭病床的，享受一定的住院医疗费报销待遇。门诊特殊病的管理办法依据市文件规定执行。符合医疗救助条件的参保人员，可在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上，按有关规定申请医疗救助^［17］。