市基本医疗保险制度取得的成效

五、W市基本医疗保险制度取得的成效

W市基本医疗保险制度的实施基本实现了改革预期的目标。

第一，“低水平”原则基本达到。低水平是指基本医疗保险的水平要与W市现阶段的经济发展水平相适应。它主要包括两方面内容:(1)基本医疗保险的筹资水平根据财政和企业的实际承受能力合理确定。W市的基本医疗保险筹资比例为“8%+2%”，加上单位为退休人员的一次性缴费，按退休人员平均余命和在职职工负担退休人员平均比例折算，相当于缴费比例每年提高了1%左右，因此，总缴费比例为11%。这比改革前的1998年全市职工医疗费支出占工资总额的比例低8.29个百分点。与上海、北京、天津、深圳、杭州基本医疗保险11%的缴费比例持平，比南京、广州、沈阳、青岛、大连、济南的10%高1个百分点。因此，从纵、横向的比较来看，W市的缴费比例是适中的。(2)基本医疗保险只能提供基本医疗保障。W市基本医疗保险支付的医疗服务范围通过药品、诊疗项目和医疗服务设施范围这三个目录作了比较明晰的界定，而且通过计算机系统进行较严格和规范的控制，解决了企业劳保医疗无支付范围可依，造成资源浪费及公费医疗虽有范围，但人为因素较大不能严格执行等问题。基本医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额及统筹基金与参保人员分担比例的确定，保证了统筹基金的“收支平衡，略有节余”。

第二，“广覆盖”初见成效。基本医疗保险参保率达到50%以上。无论是机关、事业单位、社会团体，还是国有、集体、民营或股份制企业的在职职工及退休人员都公平享受了基本医疗保险待遇。

第三，“多层次”的医疗保障体系初步建立。大额医疗保险覆盖了所有参加基本医疗保险的人群，市直和7个中心城区两级公务员医疗补助全部建立，企业补充医疗保险和社会医疗救助逐步扩大。补充医疗保险的建立，开辟了基本医疗保险基金之外的筹资渠道，在一定程度上缓解了基本医疗保险支付压力，提高了享受补充保险人员的医疗待遇。

第四，参保人员医疗待遇得到“基本保障”。从门诊医疗待遇来看，2004年，全市参保人员年人均个人账户金额为460元，其中在职职工为432元，退休人员为500元。而1998年全市被调查人员的年平均门诊医疗费为421元，其中在职职工为352元，退休人员为607元。70%的职工个人账户有结余，30%左右的退休人员个人账户有结余。同时，统筹基金将在门诊治疗恶性肿瘤、肾功能衰竭、肾移植术后抗排异、高血压三期伴并发症、糖尿病伴并发症、精神分裂症、肝炎肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性再生障碍性贫血等疾病的医疗费纳入了支付范围，目前共有1.5万人享受待遇，平均医疗费支付比例达到70%。

从住院医疗待遇来看，2004年，参保人员基本医疗保险次均住院医疗费约为5 500元，统筹基金对参保人员的住院医疗费平均支付比例为65%，与成都、西安、南京等城市基本持平。在个人负担35%的医疗费中，统筹基金起付标准费用平均占到13.6%，个人按比例分担的医疗费用占14.4%，基本医疗保险支付范围外应由个人承担的医疗费用约8%⁽⁹⁾。

从就医的方便程度来看，W市共有基本医疗保险定点医疗机构135所，定点零售药店55家，参保人员可持社会保障卡到上述定点单位就医购药。而在医改前，企业劳保医疗对职工的就医首选是本单位职工医院或医疗所，因医疗技术或条件限制难以为职工提供医疗服务的，才能转往企业规定的其他医院治疗，而且转院治疗的医疗费用须由职工本人先垫付;市、区两级公费医疗只限定了一所医院作为职工的定点医院，只有在特殊情况下，经定点医院同意才能转往其他医院进行治疗。而在零售药店购药的费用，劳保、公费医疗均未纳入报销范围，导致职工即使是患小病也需要到医院排队挂号、缴费，耗费时间、精力，浪费有限的医疗资金。在这种就医模式下，医疗机构因为医疗服务对象基本固定，缺乏主动提高医疗技术和改善服务质量的动力。基本医疗保险通过大范围的确定定点单位，赋予参保人员充分的就医、购药选择权，不仅使职工可以方便、快捷地得到优质的医疗服务，同时由于竞争机制的引入，促进了医疗机构和医务人员提高医疗水平和服务质量，降低医疗服务价格。