一、W市城镇职工基本医疗保险制度的架构
(一)基本原则
建立基本医疗保险的原则是“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。
(二)覆盖范围
《W市城镇职工基本医疗保险办法》规定，参加基本医疗保险的范围和对象为，机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员;城镇所有企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)及其职工、退休人员;部队在汉单位(不含现役军人和军队在编职员)、行业单位(如金融、邮电、铁路、电力等)及其职工、退休人员;已参加W市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员。参保单位和个人执行统一政策。
(三)基本医疗保险费的征缴方式
基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数(1)，并按2%缴纳基本医疗保险费(2);退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位的缴费基数为本单位全体职工缴费基数之和，缴费比例为8%(3)。
对于退休人员，用人单位按上年度全市职工平均工资的50%为其缴纳一次性的基本医疗保险费。职工退休时实际缴费年限每满一年，缴费比例降低10个百分点;满十年后，用人单位不再为其缴纳一次性的基本医疗保险费。
所缴费用按照社会统筹和个人账户相结合的原则，建立基本医疗保险基金。个人账户主要包括职工个人缴费和从用人单位缴费中划入的部分。用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入参保人员个人账户的部分后，即为统筹基金。职工个人缴费全部记入本人的个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费按表10-1所列标准记入职工和退休人员个人账户。不难看出，用人单位缴费划入个人账户的比例随职工年龄的增长而递增，特别是对退休人员个人账户给予了较大照顾。
对于特困企业的缴费问题，W市规定，经批准的特困国有企业按本单位职工缴费基数之和的5%缴纳基本医疗保险费，比一般单位少了3个百分点，所缴费用全部记入基本医疗保险统筹基金;职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，所缴费用全部记入个人账户。而国有企业破产、改制时被解除劳动合同的职工按上年度全市职工平均工资7%的比例，由本人在医疗保险经办机构
表10-1 W市基本医疗保险费的征缴及进入个人账户和社会统筹账户的比例
说 明:缴费基数为本人上年度月平均工资;职工月平均工资或当月工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。退休人员没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费为基数;没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数;退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以上年度全市职工月平均工资的80%为基数。
设定的缴费窗口一年一次性继续缴费，其中:2%记入个人账户，5%记入基本医疗保险统筹基金。
(四)支付方式
个人账户主要用于支付职工在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用。统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病的医疗费用。
在实际支付中，设置统筹基金起付标准和最高支付限额。起付标准相当于上年度全市职工平均工资的10%，并根据医疗机构的等级分别确定。其中:一级医疗机构为500元;二级医疗机构为700元;三级医疗机构为900元。
在职职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由参保人员自付;医疗费用在统筹基金起付标准以上且在最高支付限额(3万元)(4)以下的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和参保人员按比例支付，支付比例见表10-2。
表10-2 W市在职职工与退休人员的支付比例
从表10-2可以看出，第一，随着医疗机构级别的提高，不管是在职职工还是退休人员，个人支付比例逐渐上升，统筹基金支付比例逐步下降。这样做是有一定道理的。因为要享受更好的医疗服务，个人就应支付更高的成本。同时也可以减少卫生资源的浪费。第二，在职职工的个人支付比例均高于退休人员，体现了基本医疗保险制度对退休人员的关照。但统筹基金对于退休人员医疗费用的支付压力会随之增大，特别是在W市退休人员比例逐年增大的情况下，基本医疗保险基金能否持续顺利运行面临挑战。
门诊治疗部分重症疾病(5)发生的符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金对在职职工按80%的比例支付，对退休人员按85%的比例支付，余下的部分由参保人员个人自付。
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录内的医疗费用。职工、退休人员就医时的用药、检查和治疗应执行三个目录的规定，在未经批准情况下使用目录规定以外的药品和诊疗项目的，统筹基金不予支付，费用由个人承担。对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理，职工就医、购药必须在定点医疗机构和定点零售药店进行。参加基本医疗保险的每个人可在全市任何一家定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，打破了原公费、劳保医疗只能在一两家医院就医的界限。
(五)住院费用结算
基本医疗保险对在定点医疗机构发生的住院费用实行月度定额结算。其计算公式是:
月度定额结算费用总额=定额结算标准(6)×月度内实际出院人次
实际发生的费用(不包括个人自付医疗费用)低于月度定额结算费用总额的，按实际发生的费用拨付;高于月度定额结算费用总额的，按以上公式拨付。
基本医疗保险根据医疗机构级别和类型的不同，确定了不同的定额结算标准，并随相关因素的变化随时做出调整(见表10-3)。
表10-3 W市主要综合医院定额结算标准(单位:元)
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