城镇职工医疗保险制度发展背景介绍

一、城镇职工医疗保险制度发展背景介绍

我国医疗保险制度建立于20世纪50年代，1951年和1952年，政务院分别颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》和《国家公务人员公费医疗预防实施办法》，初步形成了我国城镇职工医疗保险制度。长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种：一是适用于企业职工的劳保医疗制度；二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度；三是适用于农村居民的合作医疗制度。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度迈入全面发展阶段。这一时期以镇江、北京、上海、广州等地区的职工医保改革最具特点。

（一）国内城镇职工医疗保险改革背景

1.镇江职工医保改革

镇江是我国“两江试点”之一。在试点初期，根据统账基金支付范围划分方法的不同，各地实行的医保统账结合模式大致可以分为“通道式”和“板块式”两种。“板块式”是按门诊和住院横向划分统账支付范围，个人账户用于支付门诊费用，社会统筹基金只支付住院费用；“通道式”个人账户既可用于门诊，也可用于支付住院费用。目前全国大部分的城镇职工医保采用的是“板块式”，镇江医保采用的是“通道式”的改良模式——分道式，即参保人的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完之后，自付起付标准内的费用，超过起付标准之后，按“三段累进制”报销，累计费用越多，报销比例越大，统筹基金对医疗费用按照门诊和住院实行不同比例的报销，其中门诊费用自付比例高于住院费用。从1995年开始改革至今，尽管镇江医保改革方针政策没有发生改变，但是各个方面却在进行微调。可以说1999年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了2002年进入优化完善阶段。从2000年开始，医保的筹资比例趋于稳定，用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数，按11％的比例（单位缴9％，个人缴2％）缴纳；低于上年度全省在岗职工平均工资60％的，以60％作为缴费基数；退休人员不缴费。进入个人账户的比例从2000年到2007年间存在一个调整的过程，在职者中年轻者（35岁以下）和年老者（45岁以上）的个人账户比例下调。总之，在镇江目前实施的医保制度中，个人账户在名义上归个人所有，而实质上是先期支付的统筹基金。

2.北京、上海、广州职工医保改革

除了镇江以外，自1998年以来，我国最主要的三大城市——北京、上海、广州也纷纷出台了适应本市的政策。值得借鉴的是，镇江进行的“通道式”的统账结合模式拥有较高的创新性和实用性，而上海比例式报销和封顶额结合的报销方式，使得医保报销具有较强的可控性。结合各自实力和实际基础做出调整是各城市都做得非常不错的一点。但是我们还应看到，医保改革中还存在一些问题。比如镇江的统筹使得个人账户成为了名义上的存在，削弱了两个账户分离协作的作用；广州的持处方到定点零售药店配药的要求虽然可以摆脱医院靠卖药营利的困境，却又使得受保者的服务范围受到限制等等。但总地来说，各地医保还是卓有成效的。

“两江试点”和几个典型城市，基本上代表了当时全国的医疗保险发展情况。在国家逐渐尝试对医疗保险体系进行改革的同时，天津市也开始了自己的探索，城镇职工医疗保险作为医疗保险改革的序幕，也逐渐走向完善。