中国医疗保险制度

三、中国医疗保险制度

中国的医疗保险制度建立较早，尤其是在20世纪70年代积极地建立和发展以合作医疗为主体的农村医疗保险事业，在世界范围成为较成功的一种农村医疗保险制度。但总体上说，作为与计划经济体制相适应的医疗保险制度，其内在的弊端也是极为明显的。随着我国经济改革的深化和市场经济制度的建立，社会医疗保险制度也面临着改革。近年来，社会保险制度改革的各种试点工作取得了较好的效果，我国新的社会医疗保险制度已在逐步建立中。

（一）中国的传统医疗保险制度

我国传统的医疗保险制度分为城市医疗保险制度和农村合作医疗保险制度两部分。城市医疗保险制度又分为公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗制度是指对国家机关、事业单位的工作人员和高等学校学生实行的一种免费医疗和预防疾病的医疗保险制度。劳保医疗制度是指根据《中华人民共和国劳动保险条例》规定所实施的企业职工及其供养的直系亲属可享受的一种医疗保险制度。农村合作医疗保险制度是由中国农村居民自愿参加，由集体经济和农民共同筹集资金的一种初级医疗保险形式。

1.公费医疗制度

公费医疗制度在新中国成立前的老革命根据地就开始实行。中华人民共和国成立后，逐渐扩大到其他地区。1952年，政务院发布《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定对全国各级人民政府、党派、团体及事业单位的工作人员、革命残废军人，实行公费医疗预防制度。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗医疗费按规定拨付，住院的膳费、就医路费由个人负担。1952年8月，政务院批准发布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，进一步明确了享受公费医疗待遇人员的范围。1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医的路费可参照旅费的规定报销，未经批准，不准报销。1979年6—11月，卫生部和财政部先后发布了《关于公费医疗两个问题的复函》及《关于公费医疗几个问题的答复》，补充规定了以下六方面的内容:第一，原来不享受公费医疗的行政事业单位的职工，凡是符合国务院退休办法，退休后由民政部门发放退休金的，可以享受公费医疗待遇，其医疗费用由当地公费医疗管理部门报销；凡是退休后由原单位发放退休金的，仍享受原单位医疗待遇，其医疗费用由原单位报销。第二，高等学校带工资的大学生，一律在学校所在地办理公费医疗，不应回原单位报销医疗费。第三，享受公费医疗的职工，由于打架斗殴、交通肇事以及医疗事故等造成伤残，其医疗费用应视情况由肇事者单位或本人负担，不应在公费医疗经费中开支。第四，享受公费医疗人员施行计划生育手术的费用和手术后遗症的治疗费用，在公费医疗经费中开支。第五，已开除公职或劳动教养的人员，不属于公费医疗待遇的享受范围，其医疗费用在原单位其他费用中支付。第六，原享受公费医疗待遇的人员退休后，如易地安置，由新居住地的卫生部门安排其公费医疗。

公费医疗经费主要来源于各级财政拨款，实行差额预算管理及自收自支预算管理的事业单位的公费医疗经费从提取的医疗基金中开支。

1989年8月，卫生部、财政部颁布了《公费医疗管理办法》，对享受公费医疗待遇的范围、公费医疗经费开支范围、公费医疗管理、公费医疗管理机构和职责、公费医疗工作的监督检查、公费医疗工作的考核奖惩等方面都作了详细规定。

2.劳保医疗制度

劳保医疗制度的建立始于1951年政务院颁发的《中华人民共和国劳动保险条例》（以下简称《条例》）和1953年1月颁发的该《条例》修正草案。劳保医疗制度的基本内容有以下几个方面。

（1）劳保医疗的实施范围。《条例》规定，劳动保险的实施范围是:职工人数在100人以上的国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位；铁路、航运、邮电部门各企业单位与附属单位；工、矿、交通事业的基本建设单位；国营建筑公司。根据上述规定，享受劳保医疗待遇的对象主要是国营企业的职工。县以上城镇集体所有制企业职工可参照国营企业执行。

（2）劳保医疗的待遇。第一，因工负伤、残废待遇的规定。职工因工负伤，其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳食与就医路费，均由企业负担，在医疗期间工资照发。职工因负伤确定为残废时，酌情按月发放抚恤金或补助金。具体的待遇视丧失劳动能力程度、饮食起居是否需人辅助、是否能继续工作等情况而定。补助金付至死亡时为止。伤残人员待劳动力恢复后应由企业给予适当工作；部分丧失劳动力尚能工作者，应由企业分配适当工作，按其残废后丧失劳动力的程度，付给因工残废补助费。第二，疾病、非因工负伤，其所需诊疗费、手术费、住院费、普通药费均由企业负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，酌情予以补助。病人是否应住院或转院治疗，由医院决定。第三，职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，根据其停止工作医疗期间的时间长短和企业工龄，由企业发给数额为本人工资一定比例的病伤假期工资，直到能工作或确定残废或死亡时止。第四，职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动力退职后，发给非因工残废救济费，其数额按饮食起居是否需人辅助而定，发放至复职或死亡时止；部分丧失劳动力尚能工作者不予发给。第五，职工供养的直系亲属患病时，得在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医院处免费诊治，手术费及普通药费，由企业负担1/2，贵重药费、就医路费、住院费、住院时的膳食费及其他一切费用，均由本人自理。

针对企业劳保医疗中国家和企业包得过多、医疗工作紧张和药品浪费等情况，1966年4月，劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新的规定:第一，企业职工患病或非因工负伤，在指定的医院（包括分设的和独立的门诊部）或本单位附设的医院医疗时，其所需的挂号费和出诊费，均由职工个人负担。第二，职工患病和非因工负伤，医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补品（包括药用食品）的费用，应由职工负担。第三，职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳费，由本人负担1/3，企业负担2/3。第四，按照劳动保险条例规定享受医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费仍然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。第五，职工实行计划生育进行手术时，所需的挂号费、检查费、手术费、药费和住院费全部由企业负担，住院膳费由本人负担。因病手术的输血费、理疗费、X光透视费问题，凡经医师决定为治疗时所必需的，均由企业负担。这些规定除少数条件作了修改外，一直实施到改革以前。

国务院对因病或非因工负伤的临时工及农民工医疗待遇也作了明确规定:临时工因病或非因工负伤，停工医疗期限按其在本企业工作时间确定，最长不超过3个月，在医疗期内其医疗待遇应与合同制工人同等对待；农民工有6个月的停工医疗期，停工医疗期的医疗待遇和病假工资与城镇合同制工人相同。停工医疗期后不能从事原工作而被解除劳动合同的，企业发给相当于本人3～6个月标准工资的医疗补助费。

国务院对因工负伤的劳动合同制工人、临时工、农民工的医疗待遇作了规定:劳动合同制工人患职业病或因工负伤，以及女工孕期、产后和哺乳期间，应当与所在企业同工种的原固定工人同等对待；临时工在企业工作期间，因工负伤的，其医疗期间的待遇与合同制工人相同，农民工因工负伤，由企业给予免费医疗，医疗期间，该农民工原标准工资照发。

（3）劳保医疗经费的来源。劳保医疗经费在1953年以前，全部由企业负担。1953年后改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。为了便于企业统筹和运用基金，1969年，财政部规定将原按工资总额的2.5%提取的福利费、3%提取的奖励基金和5.5%提取的医疗卫生费合并改为按工资总额的11%提取职工福利基金。职工福利基金主要用于医疗卫生费和福利费开支。如果按11%提取的福利基金仍不敷使用，企业可以从税后留利中提取职工福利基金进行弥补。1992年底和1993年初，财政部对企业财务制度进行了全面改革，颁布了《企业财务通则》和分行业的企业财务制度，规定企业按工资总额（包括副食品价格补贴和全部奖金）的14%提取职工福利费，并且规定企业职工福利费主要用于企业的医疗卫生支出和职工的其他福利支出，企业职工福利设施费用从税后利润提取的公益金中开支，不再从职工福利费中开支。提取的职工福利费分别计入企业的成本。

3.农村合作医疗制度

合作医疗制度是农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的原则建立起来的一种集资医疗制度，基金由集体与个人分担，筹集的标准和比例各地不一样，补偿的项目与比例也不相同。

4.免疫和疾病预防网络的建立

新中国成立以来，我国一贯强调疾病预防和免疫工作，采取免费和少收费的办法对广大群众进行普遍的预防免疫。预防免疫工作包括:给儿童和成人分别注射（或口服）预防免疫针（药）、孕妇围产期保健、大范围的改善环境等。

（二）传统医疗保险制度的弊端

我国传统的医疗保险制度是按计划经济体制的要求建立起来的，它在保障职工身体健康、保证社会稳定等方面起到了重要作用。但随着经济体制改革和企业改革的深化，传统医疗保险制度存在的问题日益突出。其问题主要表现在以下几个方面:

第一，职工医疗费用由国家和企业负担，个人基本上不负担医疗费。公费和劳保医疗费用增长过快，国家和企业负担过重。据统计，我国公费和劳保医疗费用支出，1978年为27亿元，1990年为276亿元，12年间增长了9倍多。1994年，全国公费和劳保医疗支出合计达558亿元（其中，劳保医疗支出411亿元，公费医疗支出147亿元），大大超过了同期国民收入增长速度。^[2]

第二，对医疗费用的使用缺乏有效的监控机制，医疗费浪费现象严重，职工医疗费用普遍超支。从医疗单位来看，一些单位为追求医院和诊所的经济收入，开“大处方”，重复检查，滥施治疗；从职工就医过程看，由于个人基本不缴费，个人缺乏费用意识，以致小病大养、以药牟利、追求过高医疗服务等现象比比皆是。

第三，缺乏合理的医疗经费筹集机制和个人积累机制，医疗费用没有固定来源。我国劳保医疗经费由企业自提自用，实质上是“企业自我保险”。因此，企业经营状况的好坏直接影响到职工医疗经费的筹集。特别是一些经济效益差的企业，职工的基本医疗需求难以得到保障。就公费医疗而言，若将有限的医疗经费再分配到各单位管理，从全社会来看，无法通过社会机制对分散包干到单位的医疗经费进行合理的分配和调剂，从而使承担疾病风险能力随着有限经费的再分配而大大降低。农村合作医疗由于分散集资，而且集资额与年份的经济好坏直接相关，因此，很难承担大的疾病风险。

第四，医疗管理水平低，管理体制不健全。我国传统医疗保险管理可分为:公费医疗管理由财政、卫生部门共同负责，公费医疗办公室负责日常管理工作；劳保医疗由各级劳动部门综合管理，主要负责劳保医疗的宏观管理、行政立法等工作，具体工作由各企业自行管理；农村合作医疗的管理是由各建立合作医疗的经济组织自行负责管理。这种由公费、劳保、农村合作医疗组成的医疗保险管理体制，由于主管单位不同，难免机构重叠，政出多门，最终使医疗保险管理效率低下，管理社会化程度较低。

传统医疗保险制度所暴露出的问题不仅使其本身难以维持，而且严重阻碍了整个经济体制改革的进程。因此，深化医疗保险制度改革成为我国经济体制改革的一个重要环节。

（三）医疗保险制度的改革

为解决传统医疗保险制度所面临的问题，从20世纪80年代开始，我国对医疗保险制度进行了逐步的改革探索。1988—1993年，主要是研究和制定改革方案，并开展职工医疗保险制度的试点改革。1994—1998年，根据党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中关于社会保险制度改革的目标、原则和基本思路，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市开展了医疗制度改革试点。1996年以来，在总结镇江、九江两城市医疗改革试点经验的基础上，国务院决定在全国扩大医疗保障改革试点，从而开始了全国范围的全方位的医疗保险制度改革。1998年12月，国务院在总结各地经验的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则、医疗保险覆盖范围、缴费办法、基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立、基本医疗保险基金管理和监督机制、医疗服务的管理、组织领导等方面作出了规定。这标志着中国医疗保险制度由过去国家财政包干医疗费用的传统模式向国家、企业、职工共同负担医疗费用的新模式的转变基本完成。1998年以来，随着城镇职工基本医疗保险制度的建立，城镇医药卫生体制改革也开始进行。国家体改委等八部委于2000年2月联合下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，就城镇医药卫生体制改革的目标、内容等作了规定，与医疗保险制度相适应的医药卫生体制配套改革全面启动。

2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，从2003年起，新型农村合作医疗在全国展开。

2007年，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的城镇居民基本医疗保险制度。

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称“新医改”）正式公布。新医改提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系正在建立和完善之中。

1.城镇职工医疗保险制度的改革

根据党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中关于进行医疗保险制度改革的决定，为推进医疗保险制度的改革，1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》的通知，通知中对我国医疗保险制度改革的目标、原则等内容作了具体阐述。

我国医疗保险制度改革的目标是:建立适应社会主义市场经济体制要求和提高职工健康水平的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

我国医疗保险制度改革的原则是:第一，适应建立社会主义市场经济体制的要求，使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障，有利于整个社会保障制度的推进，有利于减轻企事业单位的负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。第二，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。第三，公平与效率相结合。职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。第四，建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。第五，公费、劳保医疗制度要按统一的新制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。第六，实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准，职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；各方面要加强管理和监督，保证资金的合理使用。第七，职工医疗保险基金要纳入国家财政预算管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。第八，职工医疗保险制度实行属地管理，中央和省（自治区、直辖市）两级机关与所属企事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

经过近十年的改革，医疗保险制度建设面临着新的挑战。中共十六届三中全会在《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，又提出了当前医疗保险制度改革的主要目标和任务，即在基本医疗保险改革的基础上，完成医疗保险制度、医疗卫生系统和药品生产流通体制的“三同步”改革，建立多层次、广覆盖的医疗保险和医疗救助体制。

经过十多年的医疗保障制度改革，试点工作已取得了初步成效。但试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重，企业参加保险的比例也比较小；还有一些城市社会统筹医疗基金超支较多。在总结试点经验及深入调查的基础上，国务院于1998年11月召开了全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，对建立城镇职工基本医疗保险制度进行了探讨，并颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《医疗保险制度的决定》），它标志着我国职工医疗保险制度改革进入了一个新的阶段。

按照上述《医疗保险制度的决定》的要求，从1998年开始，用3～5年时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式在内的医疗保险体系。

改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。其中，“低水平”是指建立城镇职工基本医疗保险制度，要从我国的经济社会发展水平和国情出发，根据国家、企业和个人的实际承受能力，确定合理的基本医疗保险水平；同时要合理确定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目的范围和标准。“广覆盖”是指城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。“双方负担”是指实行基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成稳定的基本医疗保险基金的资金，使职工医疗更有保障，以利于增加职工的自我保障责任和节约费用意识。“统账结合”是指建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，这是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心。

“统账结合”有一整套具体的制度规定。其具体内容是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费中的30%左右划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户各自的支付范围要加以明确，并要分别核算，不能互相挤占。个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用，统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，同时还必须明确统筹基金的起付标准和最高支付限额。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决，以保证统筹基金的收支平衡。这里所指的“统筹基金起付标准”，是指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定须先用个人账户支付或个人自负一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。统筹基金起付标准一般控制在当地职工平均工资的10%左右。“统筹基金的最高支付限额”即通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内给付，而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例由各统筹地区按照以收定支、收支平衡的原则具体确定。

为了在改革的进程中建立起完善的城镇职工基本医疗保险制度，下列几个方面也成为医疗保险制度改革的重要内容:其一，加快医疗机制的转换，在建立新型的医疗保险费用筹措机制、医疗费支出约束机制的同时，应加快建立医疗保险基金监督机制。其二，基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责筹集、管理和支付。其三，建立和健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。其四，保险基金做到专款专用，加强对保险基金的监督和审计。为保证基金的安全，要实行收支两条线管理。社会保险部门要建立健全的预决算审批制度。其五，目前的基本医疗保险基金由财政部门审核。医疗保险机构和财政部门要增强服务意识，做到基金的及时拨付和结算，提高工作效率。

基本医疗保险基金支付范围和标准是有限的，超出基本医疗范围和标准的医疗费用，只能通过企业补充医疗保险和商业保险来解决。国家公务员在参加基本医疗保险之外，政府也将为他们提供一定的医疗保险。而一些特困人群的医疗问题，则需要通过社会救助制度来解决。因此，发展企业补充医疗保险、商业医疗保险，建立社会医疗救助，也是我国社会医疗保障制度的重要内容。

在这次医疗保险制度改革中，离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，政府承担他们的全部医疗费用。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。主要原因是新制度要体现社会医疗保险的互助共济原则，也是为了平衡企业的经济负担，为企业创造公平竞争的环境。同时，也是因为退休人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休后收入低，特别是现在已退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。因此，《医疗保险制度的决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例上给予照顾。下岗人员的基本医疗保险费，由再就业服务中心按规定代职工缴纳。经过1998年以来的改革，截至2003年11月底，医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，参保人员达到10 647万人，其中，在职职工占73%，退休人员占27%，49%的国有困难企业职工参加了医疗保险。原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的医疗保障制度。

在职工医疗保障制度改革的同时，医药卫生体制改革的步伐也日益加快。医药卫生体制改革围绕着建立职工基本医疗保险制度展开，改革的重点在于:一是建立和实行医药分开核算、分别管理的制度。打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。二是深化医疗机构改革，主管医疗保险的部门在指定医疗机构时，引进竞争机制，促使医院加强管理、减员增效，降低成本，提高医疗质量和效率。三是理顺医疗服务价格，体现医务技术劳务价值。四是提高医疗人员的素质，努力提高医疗服务质量。五是合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，发展社区医疗防疫卫生服务。

为确保基本医疗保险制度的建立和健康运行，劳动和社会保障部、原国家计委、国家经贸委、财政部、国家药品监督管理局等部门联合出台了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等三个医疗保险改革配套办法（以下简称《暂行办法》）。按照这些《暂行办法》规定，参保职工可选择3～5家定点医疗机构作为自己的定点医院，一年后还可根据自己意愿更换定点医疗机构，并可自主决定在定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。如遇到定点医疗机构不能治疗的疾病，可转诊、转院。《暂行办法》对医疗保险的用药范围也作了详细规定。

2.新型农村合作医疗制度的建立

我国农村合作医疗兴起于20世纪60年代，到70年代，传统农村合作医疗一度覆盖了全国行政村的90%以上。改革开放后，随着家庭联产承包责任制的实施，以农村集体经济为依托的合作医疗制度开始解体，传统农村合作医疗覆盖面急剧下降，到1985年，继续坚持合作医疗的行政村占全国的比例不到5%。

2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。从2003年起，农村新型合作医疗在全国展开。

目前开展的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，该制度的主要内容有以下几个方面:

（1）目标和原则。目标:从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新型农村合作医疗制度所遵循的原则有:①自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定的专项资金予以支持。②以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支、收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效地运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。③先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

（2）筹资标准。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗，由县级人民政府确定。

有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付，对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。

（3）资金管理。农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，以确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。

农村合作医疗基金中，农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部会同有关部门研究制定。

农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和支付额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。

加强对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民有参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金的使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

2006年，卫生部等七部委又联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》。至2007年底，新型农村合作医疗的参合率达到85.7%，这标志着新型农村合作医疗制度在全国初步建立。^[3]2008年，新型农村合作医疗制度已经全面覆盖农村地区，2009年第一季度参保人数达到8.3亿。

3.城镇居民基本医疗保险制度的建立

城镇居民基本医疗保险制度是继建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一医疗保险制度建设的巨大举措。为解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保险问题，国务院决定从2007年开始开展城镇居民基本医疗保险试点工作。2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，确定了79个试点城市，并决定用3年时间逐步在全国铺开。

（1）目标和原则

试点目标:2007年在有条件的省份选择2～3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

试点原则:试点工作坚持“低水平、广覆盖、居民自愿、属地管理、统筹协调”的原则。具体来说，试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面的承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

（2）参保范围和筹资水平

参保范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

筹资水平:试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助:城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

（3）费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

我国医疗保险经过多年来的探索，在制度改革和发展上已经取得显著成就，表现为:一是初步建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体的全民医疗保障体系，从制度上实现了对城乡居民的全面覆盖。截至2010年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为43 263万人。其中，参加职工基本医疗保险人数为23 735万人，比上年末增加1 797万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为19 528万人，比上年末增加1 319万人。参加城镇基本医疗保险的农民工人数为4 583万人，比上年末增加249万人。^[4]二是公共财政作用不断扩大，形成了政府主导的多元筹资格局，参保者受益面不断扩大。2008年，城镇职工医疗保险、居民医疗保险和新农合政策范围内住院医疗费用的报销比例分别达到70%、50%、38%。三是初步形成了对定点医药服务机构的监督和调控机制，医疗费用不合理增长初步得到控制。

《我国国民经济和社会发展十二五规划纲要》指出，要健全医疗保障体系。提出要健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，进一步完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度；逐步提高城镇居民医保和新农合人均筹资标准及保障水平，并缩小差距；提高城镇职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额和住院费用支付比例，全面推进门诊统筹；做好各项制度间的衔接，整合公办资源，逐步提高统筹层次，加快实现医保关系转移接续和医疗费用异地就医结算；全面推进基本医疗费用即时结算，改革付费方式；积极发展商业健康保险，完善创立医疗保险制度。

为更好地发挥医疗保险制度的保障功能，在今后的改革进程中，要进一步完善以下几方面的内容:

第一，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业，并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

第二，协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革与制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。