外国医疗保险制度

四、外国医疗保险制度

在西方资本主义经济发展过程中，随着经济发展和社会福利水平的提高，各国都建立了社会医疗保险制度，在瑞典、英国等许多福利国家，社会医疗保险已达到很高的水平。与此同时，这些国家也产生了医疗保险费用支出过大、超过经济增长和财政预算的水平以及医疗资源浪费等问题。因此，自20世纪80年代开始，许多西方发达国家也对社会医疗保险制度进行了改革，并取得了一定成效。

1.德国的医疗保险制度

1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》，在这一法规中，提出了医疗保险制度的一些基本原则:第一，医疗保险是一种区别于社会救济的保障制度，医疗保险的风险由社会成员共同负担，国家原则上不给医疗保险拨款。第二，医疗保险通行的是社会一致性原则，即医疗保险费是按个人收入的一定比例征收的，但医疗保险基金的使用与被保险者缴纳保险费的多少无关。第三，医疗保险通行的是所得转移的原则，其表现为:从企业负担着一半保险金来看，形成了企业向家庭、企业主向雇员的所得转移；从保险费缴纳到支取的时间间隔来看，形成了现在向未来的所得转移；从医疗保险基金实际使用的年龄分布和地区分布来看，形成了发病率低的青年人群向发病率高的儿童和老年人的所得转移及发病率低的地区向发病率高的地区的所得转移。《在疾病保险法》实施后的一百多年间，这些基本原则虽然没有发生根本的变化，但其具体的实施办法还是发生了一系列重要变化。

德国现行的医疗保险可以分为法定医疗保险和自愿医疗保险两大类型。法定医疗保险是医疗保险体系的主体部分，它具有强制性。根据德国有关法律的规定，法定医疗保险的对象是:①工资超过最低额度的所有雇员；②农民、家庭手工业者；③所有学生、实习生、失业者、残疾人、养老金领取者；④投保人配偶及其子女，只要他们的收入不超过最低限额，就可以免费保险。此外，年收入超过58 500马克的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者、独立经营者不在法定医疗保险范围之内。据统计，参加法定医疗保险的人口约占全国人口的92%。自愿医疗保险为私人健康保险，参加者大多是社会高薪阶层。自愿医疗保险需要缴纳昂贵的健康保险费用，相应地享受较高质量的医疗服务。

德国医疗保险基金（主要指义务医疗保险）的主要来源:一是工薪收入税（其中，雇员与雇主各缴纳50%）；二是取代工薪收入税的私人保险费；三是就医时直接支付的部分费用；四是向雇主征收的财务税，主要用作支付雇员长期疾病的费用；五是其他一些税收。在上述基金来源中，工薪收入税占有较大比重。根据1989年的规定，雇员普通疾病的保险率为其年收入的12.5%，由雇员和雇主各负担一半；对低收入的雇员，保险费全部由雇主承担。

医疗保险费的支付范围主要有以下几项:一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、药品费、住院费、休养费及病休补贴等。按规定，参加医疗保险的雇员因病休假6周以内的，雇主应按原额发给工资；因病休假超过6周的，改由医疗保险部门支付病休补贴，一直支付到病休的第78周为止。病休补贴的标准为基本工资的80%。雇员病休第78周以后，也就是一年半之后，还需继续病休的，病休补贴改为社会救济。二是丧葬费。参加医疗保险的雇员如因病死亡，可从医疗保险部门领取相当于雇员本人日工资20倍的丧葬费。三是生育补助。主要包括妇女在怀孕期间和分娩后的各种费用。四是家庭补助费。主要指参加医疗保险者的家属患病或死亡时，医疗保险部门所支付的各种补贴。

在德国的医疗保险制度中，医疗保险的承办机构为医疗保险基金会。各种形式的基金会都是自治的管理团体，其原则是维护投保人的权益。各医疗保险基金会由被保险人选出的代表组成代表大会，决定医疗保险章程、保险范围和保险费的支付办法，并选举产生主持基金会日常工作的常务委员会。各医疗保险基金会还分别组成联邦和州医疗保险基金联合会。根据《联邦医疗保险费用控制法》的规定，各州医疗保险基金联合会要同保险医师协会商定，医疗保险费总额的增长率不得超过工资增长率，并规定病人需住院治疗时，要凭住院费用支付卡就诊，由医疗保险基金会按天支付。日额可分为住院日额和高额医疗住院费两种。医疗保险基金联合会还同医院开业医师协会签订合同，就医疗保险的范围、项目、收费标准、费用支付方式等达成协议。与医疗保险基金联合会有合同关系的医院与开业医师被称作保险医院与保险医师。投保人患病时，需凭每季度颁发的有效医疗保险卡到保险医师处就诊。投保人凭医疗保险卡就诊时，通常是免费医疗，但要自负少量药品费及其他部分费用。一般来说，在住院费用总额中，自付费用约占28%，在贵重药品中约占60%，在医疗器材支出中约占60%。对低收入者及未满18岁者，免收这些自付费用。参加法定医疗保险者患病后可根据自己的病症和客观医疗条件选择就医单位（包括地方政府开设的医院或私人诊所）。

德国的医疗保险制度是以社会集资为主的，国家所提供的财政补贴较少，因而可以避免医疗费用浪费的现象。在具体的实施过程中，也存在着对疾病预防工作的忽视、医疗保险基金紧缺等问题。针对这些问题，20世纪70年代中期以后，德国医疗保险制度也作了一些重要改革。1977年，政府制定了《第一次医疗费用控制法》，对医务人员工资上涨的幅度及处方药品费用总额作了限制，还提高了一些药品及补牙、镶牙等费用中自付部分的比例。1981年，制定了《第二次医疗保险费用控制法》、《医院医疗费用控制法》。在1985年制定的《联邦医院付费法案》、《医师需求规划法案》中，再次提高了医疗保险费中个人自付费用的比例，进一步规范了各项费用的开支标准和幅度。经过对医疗保险制度的多次改革，1989年，政府正式制定了《医疗保险制度改革法》，对医疗保险制度的实施作了一系列重要改革。特别对投保人负担的费用作了新的规定，如对1/3的保险药品实行定额支付，差额部分由投保人自理，其余2/3保险药品费用的15%自理。一些辅助治疗用品和辅助疗法的费用，全部改由投保人自理。同时，还对医务人员的报酬、疾病的预防和康复费用的支出等作出新的规定。

随着人口负增长和人口老龄化，德国各大医疗保险基金会组织每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度，在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30年前的8%增加到现在的14%～15%，医疗保险赤字越来越严重。为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。德国医疗保险改革方案的基本内容主要为:一是扩大缴费基数。投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并计入。二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴隐形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。为了能使住院医疗服务成本效益更好，同时更有效地控制费用，德国政府先在全国750家医院进行使用总量维持的付费政策试点，政府还通过财政支持，激励医院志愿参加按病种付费的报销试点。试点结果显示:750家医院的平均医疗费降低35%，平均住院时间减少30%。在此基础上，从2004年起，德国强制实施按病种分类收费的制度。^[5]

2.英国的医疗保健制度

英国的医疗保健制度主要由国民医疗保健服务制度和私人医疗保险制度构成。英国在1911年首次对医疗保险制度立法。1948年实行了国民保健服务制度。它是由国家通过税收，对全国居民实行免费的医疗保健服务。英国的公务员以及普通公民原则上都可以免费享受国民保健服务。英国的医疗保健服务有中央、地区、地段三级医疗保健服务的管理体系。大部分公共保健服务，如疾病筛检、增进健康、家庭服务、精神保健、残疾人和老年人保健服务，均由地区和地段一级公共保健机构组织实施。在地段一级还设有环境卫生、住房、社会服务的专门机构，职业保健服务则由企业与地区或地段卫生部门结合起来进行防治。国民保健服务是大多数人医疗保健的主要渠道。

私人医疗保险是英国政府为增加医疗供给，满足部分居民的医疗需求，允许私人医生开业的一项社会保障措施。英国联合福利协会、私立病员计划和西部福利协会是英国建立较早的三家私人医疗保险组织。其中，英国联合福利协会是非营利性保险组织，参加者占私人医疗保险总数的3/4；私立病员计划和西部福利协会的参加者占私人医疗保险总数的1/4。私人医疗保险组织的参加者一般都是集体加入，即私营企业部门作为职工的一种福利，为其缴纳部分或全部保险金而集体投保。参加私人医疗保险的人一般都选择住院或外科手术保险项目，还有选择专科医师、单间病房等项目。据统计，目前英国人口中参加私人医疗保险的比例大约在20%左右。

医疗保健费用的来源:在英国，国民医疗保健服务的费用主要来源于中央政府的税收，社会保险、地方公共卫生部门和个人各占很小的部分。费用的开支权由中央政府和地区、地段卫生局掌握，中央政府决定费用的增加或削减，地区、地段卫生局的权力只限于预算范围之内。

英国医疗保健费用的分配:医疗保健费用由专门的工作组负责分配，并有财政部门代表参加。中央政府将保健费用首先分到各地区卫生局，然后由各地区卫生局分配到地段卫生局，再根据各地区居民的具体情况（如人口数量、健康状况、需求情况、年龄构成、发病率等）确定分配方案。

最近二十多年来，英国的医疗保健费用增长过快，为控制医疗保健费用的增长，英国政府采取了一系列措施加以干预:一是由政府直接控制保健费用，规定发放限额，用行政手段控制费用的增长。二是削减保健费用，精简管理机构。三是加速医院合理化改造，压缩医院服务；一方面控制住院规模，另一方面扩大社区医疗资源，发展社区医院。四是控制药品费用，限制贵重医疗设备的购置和使用。五是压缩免费医疗保健服务，增加个人的收费服务。六是鼓励并帮助私人医疗机构开展保健服务。

3.瑞典的医疗保健制度

瑞典在1891年已有立法，对疾病治疗进行现金补贴。1931年又立法对受保人进行医疗补贴。至1962年立法建立了完整的医疗保险制度。

（1）医疗保健服务的内容。瑞典医疗保健服务的内容主要由三个方面构成:第一，初级医疗保健服务。这一服务主要立足于地区，每个地区负责5 000～50 000个居民的医疗保健服务，几个地区构成一个或几个社区医疗保健中心。社区医疗保健中心由医师、护士、理疗师、职业病医生等人员组成，提供内科、儿科、产科、急诊室、理疗康复等方面的服务。在瑞典，将近90%的病人都是在初级医疗保健中心得到治疗服务的。第二，县级医疗保健服务。县级医疗保健服务的重点是老年人的医疗保健服务。县议会主要负责老年人的护理与医疗，市议会主要负责老年人的社会服务，包括提供服务设施。居家的老年人可以得到家庭保健机构的服务，不能独立生活的老年人由慢性病医院、老人之家或护理之家提供保健服务，由老年病房提供精神保健医疗服务。第三，医院的医疗服务。瑞典的医院分为三个等级:小型医院、县医院、大区医院。小型医院主要提供急诊医疗，同时提供少量的专科医疗；县医院主要为70 000～300 000个居民提供住院服务，其内容有急诊和大部分专科医疗等；大区医院则为100万居民提供专科医疗，同时还承担了一些教学任务。

瑞典的医疗保健制度自20世纪60年代开始逐渐规范化并形成体系。其独特之处是，以国家为主体的医疗保健服务与私人医疗保健服务的有机结合。在瑞典，90%的医疗保健服务是由公立医院和其他公立卫生设施提供的。私人开业医师主要从事初级医疗保健服务，他们大部分与国家保险机构签有合同，国家根据他们为病人提供的医疗服务量给予资助。县议会有权决定私人医师的开业、对谁开业及开业的工作量大小。

（2）医疗保险制度。瑞典实行的是全民医疗保险制度，它具有强制性。凡16岁以上的瑞典公民和旅居瑞典的外国公民，只需将约10%的收入缴纳保险金，均可享受到医疗保险。医疗保险的内容有:第一，就医者去公立医院就诊，只需付25瑞典克朗的挂号费，一年内只需付五次挂号费，第六次则免付挂号费；就医者去私人开业医生处就诊，直接付给医生30瑞典克朗；就医者首次去专科医师处就诊，则不用付费。第二，16岁以下的儿童可以得到免费牙科保健服务。第三，疾病患者或孕妇住院免费。第四，接受理疗、矫正口吃、职业疗法和精神疗法的患者，一次最多只需付10瑞典克朗。第五，向公家医师、私人开业医师及在当地专门机构注册的医疗保健专业人员进行怀孕、分娩、绝育保健咨询等，可以免费。第六，参加保险者还可享受相关的车旅费津贴。车旅费津贴主要补贴就诊、探视、康复治疗、理疗和其他治疗及残疾人试用辅助器械、孕妇的产前咨询等所需的车费。不满10岁的孩子住院，家长也可享受部分补贴。第七，生病期间或妇女生育后6个月都可享受达90%工资的病假津贴。

鉴于瑞典范围广泛和几乎免费的医疗保险，其医疗保险基金主要依靠政府财政的拨款，个人缴纳的保险费仅占很小的部分。

（3）医疗保健管理体制。瑞典的国家医疗保健管理主要由卫生与社会事务部和国家卫生与社会福利部两大权力机构承担。卫生与社会事务部是政府机构的一个部门，代表国家行使全国的医疗保健管理权利。主要负责制定医疗卫生业务的规划，协调全国的医疗保健系统计划。国家卫生与社会福利部是一个相对独立的管理机构，主要负责管理医疗保健、药物供应和社会福利，向内阁、议会提供有关制定计划的基础资料，监督和帮助县议会实施计划，监督对门诊病人和住院病人的医疗保健，监督医疗保健部门的业务工作，开展卫生情报工作。国家卫生与社会福利部下设科学委员会、急救委员会和国际卫生与福利审计处等机构。瑞典医疗保健管理体制的特点是地方分权，即由各县议会负责为本县居民组织医疗机构，提供医疗服务。各市政当局分别担负本地区医疗保健服务、组织与管理及其他有关事项。

4.新加坡的医疗保险制度

新加坡现行的医疗保险制度是从1983年开始逐步建立的，到1993年形成了其完整的和行之有效的制度体系。

（1）医疗保险制度的主要内容。新加坡的医疗保险制度是以个人责任为基础，政府负担部分费用并严格控制费用增长，以保证政府和个人都能承受基本的医疗服务。新加坡的医疗保险体系由政府补贴与保健储蓄计划、大病保险计划和保健基金等三种保险计划组成，通过政府补贴和三种保险计划，以保证每个公民都能获得最基本的医疗服务。

政府补贴:政府补贴是按医疗机构提供的服务量，由政府拨付相应的补贴。病人在国立诊所接受门诊医疗服务，只需支付50%的医疗费用，儿童和60岁以上的老人只付25%，其余由政府补贴。在国立医院住院治疗，根据病床等级，病人或免费，或负担35%～80%不等的费用，政府相应地予以全部和部分补贴。

保健储蓄计划:保健储蓄计划在全国强制性实施，政府要求个人进行储蓄以支付医疗费用。这项计划从1984年开始实行，凡有工作的人，包括个体户都必须按法律要求参加保健储蓄。保健储蓄的资金来源为雇主和雇员缴纳的储蓄金。一般是根据不同年龄组按工资的6%～8%缴纳，由雇主和雇员平均分摊，存入个人公积金账户中的保健储蓄分户。缴纳的保健储蓄金可以免缴个人收入所得税。每月缴纳金额有限制，月薪超过6 000新元部分不用缴纳。个体户从1992年7月起实行此制度，按照年收入的一定比例缴纳，年收入超过72 000新元部分不计缴。保健储蓄可用于支付本人及家属成员住院治病和部分昂贵的门诊检查治疗项目费用。保健储蓄归个人所有，但规定提取限额，以控制费用的过度使用。住公立医院高级病房或私立医院的，超过提取限额部分必须支付现金。在55岁时，保健储蓄账户必须保存一个最低累计额，以确保年老患病时有足够的储蓄支付住院费，超过部分可提取。保健储蓄账户的缴纳人去世后，余额以现金形式归还给家属，且不缴纳遗产税。

大病保险计划:它是为了补充保健储蓄计划而制订的，于1990年开始实行。此项计划由个人自愿参加。参加这项计划的个人，只需支付很少的保险费，并且可以用保健储蓄金支付，具体保费额与投保人的年龄相关。当投保人及其家属因住院和接受一些如肾透、放疗、化疗等昂贵门诊治疗时，一年内医疗费用超过一定数额（即“可扣额”），大病保险计划将支付超过部分的80%，其余20%的“可扣额”部分可用保健储蓄金支付。

保健基金计划:该计划是由政府的捐赠基金设立的，1993年开始实施，其目的是为那些无钱支付医疗费用的穷人提供最低保障。无力支付医疗费用的穷人可向保健基金委员会申请资助，由委员会批准和发放基金。

（2）医疗保险的管理体制。新加坡政府的卫生机构分为两级。一级是初级综合诊所，负责管辖区内的医疗、预防保健、社会卫生等工作，负责向病人推荐医院。医院备有小型医疗设备，不设病床。经费的主要来源是政府补贴，也向患者收取少量费用。政府的补贴按照上年完成的工作量核定，收费标准由卫生部统一规定。二级是医院，接受综合诊所的转诊病人，只有经过基层转诊才能享受政府津贴。医院实行完全的成本核算，医院工作人员为政府雇员，拿固定薪金，外加按门诊量给予的津贴。医生还可以到私人诊所看门诊以增加个人收入。病人也可以选择医院。

新加坡的卫生服务和医疗保险制度，是市场机制和政府的宏观调控相结合的成功案例。新加坡在推行医疗保险以市场机制来运作的同时，政府着重在医疗保险的宏观规划、医院及医药制度管理方面采取了大量措施，其成效是比较明显的。

5.国外医疗保险的发展趋势

世界各国的医疗保险制度在保障人们身体健康和疾病医治方面取得较大成绩的同时，也产生了诸如医疗费急剧上升、医疗保险金使用效率下降和医药浪费、政府财政压力增加的问题，因此，各国都面临着医疗保险制度的变革和完善的任务。尤其是随着经济发展水平的提高和人口结构的变化，社会对医疗的需求也在不断提高，这要求保险制度的内涵和功能不断更新。为此，各国在改革实践中，总结出了一些值得我国借鉴的经验教训。

（1）强化医疗费用的控制机制。由于医疗需求居高不下，近年来，各国医疗保险费的财政负担日益加重。如1993年德国疾病保险给付额比1985年增长了1.85倍，年增23%。美国的老残健康保险和补充健康保险的给付额，1992年比1980年增长了2.9倍，年增24%。^[6]为了遏制医疗开支的过快增长，各国都加强了对医疗费用的控制力度，并且从对药品的控制，扩大到对医患双方的种种控制。从各国的实施情况来看，对患者的控制措施主要有:提高个人缴费的基数和费率，提高个人负担的医疗费比例；缩短患者住院时间；增设处方费等。对医院的控制措施有加强对医院的审核监督、加强对高新技术引进的监督控制、控制医务人员的报酬、改变医疗服务项目的收费办法等。对药品的控制依然是一个重要的方面，主要措施有限制适用药品的种类、政府直接控制药价、规定医师处方药品财务指标、控制药品总额预算等。

（2）重视和建立基础的初级医疗服务。初级医疗服务由于规模大、服务面广、分散性强，所以能更好地为社区居民服务，更能体现人人享有医疗服务的宗旨，尤其在预防医疗方面有独特的功效。初级医疗服务具有把治疗与预防达到合二为一的重要功能。一些常规的医学检查、护理、心理治疗、职业治疗、语言治疗以及急性病恢复期病人、老年病人、某些慢性病人、临终前病人、短期精神病人等所需要的医疗服务，都可通过初级医疗服务得到满足。初级医疗服务系统的完善，也体现了一国医疗服务资源得到了优化配置。

（3）重视老年人的医疗服务。随着世界各国人口结构的变化，老年人的比例日益增大，老年人的医疗需求也日益增多，老年人的医疗费用已占到各国医疗费总支出比率中的大半，因此，引起了各国医疗保障发展战略的改变。从医疗保险范围来看，有两个重要发展:一是设立专门的老人医疗保险制度，并有专门的资金予以保证；二是在通用医疗保险制度中，实行以老人医疗为重点，如加强对老人预防治疗、家庭护理、医疗咨询、健康指导等医疗服务，由于全面突出老年人医疗，使得许多国家的医疗保险制度的功能发生了变化，医疗保险中医疗服务的功能有所加强。

（4）加强医疗保险管理，提高医疗及其服务效率。一些国家特别是发展中国家，在医疗保险管理制度方面都作了有益的探索。如加强有效法规、制度的制定，解决分散管理，统一全国性医疗保险制度等。管理效率的提高，简化了管理程序，使机构得到优化调整，使保险制度抵抗疾病风险的能力有了整体提升，因而促进了全民健康水平的提高。

【注释】

[1]参见胡逢云主编:《社会保障实用手册》，上海辞书出版社1995年版，第119页。

[2]宋晓梧等著:《中国社会保障制度建设20年》，中州古籍出版社1998年版，第100页。

[3]赵曼:《中国医疗保险制度改革回顾与展望》，湖北社会科学，2009年第7期，第61页。

[4]参见中华人民共和国人力资源和社会保障部:《2010年全国社会保险情况》。

[5]郑卓、王乐民、罗明:2010年第二届全国医院医保管理学术年会会议论文，http://baike.baidu.com/view/3797162.htm。

[6]郭士征、葛寿昌著:《中国社会保险的改革与探索》，上海财经大学出版社1998年版，第118页。