城镇职工医疗保险信息系统

16.4　城镇职工医疗保险信息系统

16.4.1　城镇职工医疗保险信息系统的概念

1）城镇职工医疗保险制度

城镇职工医疗保险制度是具有中国特色的、为广大城镇职工提供的基本医疗保障，以增进职工的健康水平。其基本思路是:低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。

“低水平”，是指基本医疗保险的水平必须与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，筹资水平要与财政和企业的承受能力相适应，只能保障职工的基本医疗需求。“广覆盖”，是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。“双方负担”，是基本医疗保险费由用人单位和职工共同合理负担。“统账结合”，是指基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，并明确各自的支付范围。

基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。

2）城镇职工医疗保险管理信息系统定义

城镇职工医疗保险管理信息系统是我国目前应用最广泛，最成功的医疗保险信息管理系统（Management Information System of Medical Imsurnace，MIMIS），它是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机信息系统，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。本节所用MIMIS均特指城镇职工医疗保险信息系统。

系统建设的目标是:通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联接，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；建立统一的资源数据库，以利于对基本医疗保险基金的收入、支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

16.4.2　城镇职工医疗保险信息系统的建设

1）信息特点

城镇职工医疗保险信息除了具有上一节的共性以外，它的保险基金偿付和保险基金偿付类型具有其特性。

社会医疗保险基金的偿付类型是一个非常关键的内容，当前医疗保险机构向医疗服务方（医院）偿付保险基金的类型如下:

（1）按服务项目付费。即保险方对每一服务项目确定价格及支付比例，然后按患者在医疗服务方消费的项目总数的费用偿付保险金。

（2）按服务单元付费。即将医疗服务过程按特定参数划为相同部分，每一部分为一个服务单元，如一个门诊人次、一个住院床日数等，保险方按每一服务单元确定的预定费用，向医疗服务方支付合计单元的总费用。

（3）按总定额付费。即根据政策规定，在一定时限内，保险方对医疗服务方约定费用的预算总额，并按此总额内提供的服务付费，费用风险由医疗服务方自行承担。

（4）按病种付费。即根据政策规定，按诊断分类限定每一病种在一次住院期间的预算费用总额，费用风险由医疗服务方自行承担。

显然，第（1）和第（2）种偿付类型不利于抑制过度增长的医疗费用，第（3）和第（4）种偿付类型有利于抑制过度增长的医疗费用，但它们的实行需要全面、科学、细致的政策支持，例如以诊断相关组DRG为基础来制定偿付标准（参见第4章）。

2）系统组成

社会医疗保险系统一般由保险方、被保险方、医疗服务提供方和政府四方组成。城镇职工医疗保险系统，由医疗保险结算管理中心、参保单位和个人、定点医疗机构与人力资源和社会保障医保行政部门四方组成。

（1）医疗保险结算管理中心:承担保险方功能。负责职工基本医疗保险、大病救助医疗保险的审核、支付工作；负责职工基本医疗保险个人账户的建立和管理工作；负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并对其执行协议情况进行管理、检查和考核；负责基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的管理、监督及检查；负责编制医疗和相关财务、统计报表的汇总填报工作。

（2）参保单位和个人:即被保险方。城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体及其从业人员（含单位退休退职人员）以及灵活就业人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。参保职工看病应到自己选定的定点医疗机构就诊取药或在定点零售药店购药，基本医疗保险基金将支付规定费用。

（3）定点医疗机构:即医疗服务方。由人保部医保行政部门认定和监督的定点医疗机构和定点零售药店，为参保人员提供基本医疗服务，承担相应责任，并从保险方收取各种医疗服务费用。

（4）人力资源和社会保障医保行政部门:行使政府授予的职责。负责组织拟定基本医疗保险的各种方案、规划、政策、实施细则，如拟定基本医疗保险费率，拟定医疗保险及个人账户管理政策，拟定基本医疗保险的药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围及支付标准；负责定点医疗机构、定点零售药店的资格认定工作，制定对它们的管理办法及费用结算办法等工作。

政府应保证医疗保险的资金征缴及分配，并通过法律、政策、行政、经济等手段来规范各方的行为，保障三方利益，推行和实施该项制度。由于城镇职工医疗保险具有社会公益性、福利性，所以政府干预作用十分重要，政府将通过提供资金、制定法律，不断改进完善城镇职工基本医疗保险工作。

各方之间的关系如图16－2所示:

图16－2　城镇职工医疗保险系统各方关系示意图

3）系统建设的原则

根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。

（1）一体化的原则。第一是信息系统（劳动和社会保障分五大保险种类:养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险）的建设要统一规划，分步实施；第二是参保人员和参保单位的基本信息必须一致，并采用相同的信息标准；第三是统一信息交换平台，防止各险种单独建系统增加成本。同时做好医疗保险管理信息系统同银行、医院、药店管理信息系统的接口处理，并保持自身的独立性。

（2）分级管理。实行国家级、省级、地市级三级管理，各级负责相应的职责，地市级以下地区不再进行系统的规划工作。

（3）统筹规划、分步实施。医疗保险工作起步相对较晚，业务管理尚不规范，政策、组织机构、业务流程的调整不可避免，计算机技术也在不断发展，要求一步到位是不现实的。所以要根据本地的具体情况，确定合理的技术方案、投资规模和阶段性目标，并充分考虑未来业务发展对信息系统的影响，切忌追求“高、大、全”。

（4）多渠道筹集资金。实行城镇职工基本医疗保险制度是政府行为，信息系统建设经费应以政府投资为主，也可以多渠道筹集系统建设经费，系统的运行维护经费应纳入各级财政预算，由各级政府解决。

（5）确保系统建设技术的先进、可靠。第一是坚持实用性和可靠性，采用稳定可靠的成熟技术，保证系统长期安全运行。第二是坚持先进性和开放性，在实用可靠的前提下，尽可能跟踪国内外先进的计算机信息技术及网络通信技术，使系统具有较高的性能价格比；技术上立足于长远发展，坚持选用开放性系统，采用先进的体系结构和主流产品，保证整个系统高效运行。第三是坚持安全性，遵循有关信息安全标准，具有切实可行的安全保护和保密措施，以及对计算机犯罪和病毒的防范能力，确保数据永久安全。第四是实现可扩充、易维护及易操作性，应充分考虑到联网用户增加和业务扩展，有扩充能力及接口；应用软件的模块化程度要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强，软件维护方便；贯彻面向最终用户的原则，建立友好的用户界面，使操作简单、直观、灵活，易于学习掌握。

4）系统架构

根据医疗保险管理信息系统的政策、业务和使用对象的不同，可建立不同的系统架构。城镇职工医疗保险系统的总体框架如图16－3所示。

图16－3　城镇职工医疗保险系统的架构

（1）医保中心业务管理，可分为三个处理层。①征缴事务处理层。以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节。②内部事务处理层。主要包括医疗保险的个人账户管理、基金会计核算与财务管理等基本环节。③医疗费用处理层。以医疗保险费用支付为主要内容，包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换、费用审核和费用结算等基本业务环节。

（2）医院前台管理:门诊挂号、门诊收费管理、住院登记、缴纳押金、每日明细输入、出院结算、错账处理、综合统计查询、报表管理、维护管理。

（3）药店前台管理:药店收费管理、错账处理、综合统计查询、报表管理、维护管理。

城镇职工医疗保险系统的主要业务流程如图16－4所示。

图16－4　城镇职工医疗保险系统主要业务流程

5）系统建设

综合考虑基本医疗保险业务开展的要求、数据量、系统安全性、城市规模等各方面的因素，以及设备的性能随时间推移的变化，具体的建网方案和设备选型取决于各地的业务需求、资金状况以及城市基础通信设施等。对于统一数据资源库、建立“五保合一”信息管理系统，应综合考虑技术方案，提高共用设备的档次，可从各地的实际情况出发考虑方案。

（1）加强领导。医疗保险业务的特点决定了其信息系统的建设是一项投资大、技术复杂的系统工程。在系统建设和实施过程中不仅涉及社会保险机构内部的各部门，还涉及医疗服务机构等部门。在进行系统规划时，要统一协调和指挥，以保证业务流程优化、岗位设置合理、管理制度可行，进而保证系统建设和实施的顺利进行。

（2）规范业务流程，做好前期准备。一是要做好业务流程的规范化和优化工作，包括管理模式和业务处理模式的选择，部门和岗位的设置，职责和权限的划分等。通过对业务流程的优化，在部门及人员之间形成分工合理、权责分明、相互制约的机制。二是要做好基础数据的准备，基础数据要完整、准确。

（3）充分论证，避免急于求成。医疗保险信息系统建设难度大、投资大、风险大，系统建设要进行充分的论证。不仅要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算，还要对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算，方能选择最佳方案，求得最高的性能价格比。

（4）充分利用医院管理信息系统。在医疗保险信息系统规划设计时应考虑与医院管理信息系统的衔接，充分利用医院管理信息系统，避免浪费。

（5）进一步健全完善系统的安全运行管理。首先要严格执行系统安全管理各项规定。其次是健全完善系统安全运行管理机制，从物理层、网络层、操作系统层、应用层、管理层等五个层次全方位地落实系统安全管理工作，同时解决系统的容灾备份问题。第三是强化信息系统的各项安全管理与防范措施的落实，确保在特殊情况下做到系统万无一失和正常运行。

（6）坚持将信息系统的开发建设与劳动保障运行机制、服务方式的创新相结合。劳动和社会保障信息化建设的难点不只局限于技术，而更重要的是运作理念和管理体制、模式的创新。如何建设符合社会主义市场经济体制要求的劳动保障制度，解决劳动保障部门在计划经济旧体制束缚下存在的机构职能交叉、运行机制不活、部门之间整体互动性差、市场化运作程度不高等问题，重新设计符合于计算机信息技术简洁、规范、透明、高效特点的管理模式和运行流程，这对加快劳动和社会保障信息化建设是至关重要的。

16.4.3　城镇职工医疗保险的技术支持

1）统一标准

医疗保险管理信息系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准，须严格执行国家有关标准或行业标准。对尚无国家标准和行业标准的业务部分，由人力资源和社会保障部（简称人保部）制定统一标准，主要包括信息数据项、信息分类编码标准和有关技术标准，并实行标准修改、反馈制度。各地必须采用人保部制定的统一数据项标准和信息分类编码标准，省和地市可根据人保部规定的编码规则进行适当扩充。医疗保险管理信息系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务等信息系统进行数据交换时，必须执行人保部制定的数据接口标准，包括数据项标准、数据格式、代码标准等。医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的单位和个人基本信息。

2）核心平台

为减少各地重复开发造成的资源浪费和系统的不稳定性，同时适应各地的不同情况的发展变化，人保部组织开发了社会保险管理信息系统核心平台。核心平台是构建各地社会保险应用软件系统的生成工具，可供各地在系统建立和升级时选用。

核心平台以社会保险各险种的基本业务流程为主线，提供了社会保险信息管理中的共性部分；对于各地在管理上的差异，则通过核心平台提供的模式选择、参数配置、指标扩充等功能完成大部分工作，然后根据当地的特别需求，补充编制少量程序，实现完整的本地化的工作。人保部将认证多家专业技术服务公司在核心平台的基础上实施本地化技术支持和服务。

3）资源数据库

在地级以上城市建立集中式数据库，统一规划、统一实施，数据库的结构必须统一，并定期将分散的数据备份到市级的资源数据库中。

图16－5　社会保障卡

4）社会保障卡

在医疗保险管理信息系统中使用社会保障卡，须遵循《社会保障卡建设总体规划》（劳社部函〔1999〕213号）的统一规范要求（图16－5）。

5）与医院信息系统的互联

城镇职工医疗保险信息系统（MIMIS）和医院信息系统（HIS）对接技术涉及数据的传输、交换、转换和查询，直接关系到双方能否就患者费用进行准确结算，以及能否有效地制约各方，确保医疗保险信息系统正常运行，是一项关键技术。

主要解决方案是:由定点医院现有HIS完成一般门诊项目收费的录入工作，并按照医保中心规定，生成门诊收费数据格式，由医保中心提供门诊结算程序，实时联网完成费用计算、个人账户的扣减（如图16－6所示）。住院每日收费明细，由定点医院现有HIS系统生成医保中心规定的收费数据格式，并定时按所提供的软件上传到医保中心，出院结算由医保中心提供的程序完成（如图16－7所示）。图16－8是参保职工在医院门诊挂号缴费的MIMIS界面。

图16－6　MIMIS与HIS门诊数据交换示意图

图16－7　MIMIS与HIS住院数据交换示意图

图16－8　医院门诊MIMIS的挂号缴费