医疗保险个人账户

医疗保险个人账户_社会保险实验教材

(一)医疗保险个人账户年末统算

1．操作办法

(1)个人账户年末统算对存在以下情况的参保人员实行“按实”统算,其余的实行“多不退少补”统算:

①本医保年度内有过退休(住院)个账结算、二乙人员个账结算等引起的余额变更;

②本医保年度有未到账月份(排除首次参保前的未到账月份);

③本医保年度曾以住院身份缴费;

④本医保年度存在特殊调整缴费记录(统征的特殊调整包括:特殊调整到账数据复制为未到账、特殊调整新数据增加(正)、特殊调整对原数据冲减(负)、核销(特殊调整不退还));

⑤本医保年度存在预注入调整(根据本年度第1个月对应缴费基数和人员类别重算预注入金额与实际注入金额不等);

⑥本医保年度(12个月)不存在缴费记录的.

(2)每年3月份,市医保经办机构个账管理部门根据上一医保年度运行情况对存在问题进行梳理,提出需进一步改进和完善的需求.

(3)每年4月中旬,相关部门按照职责分工进行年末统算模拟数据抽查.

①市医保经办机构个账管理部门向信息管理部门提供上年社会平均工资和同期居民3个月期整存整取银行存款利率、1年期整存整取银行存款利率;

②市医保经办机构信息管理部门根据12个月应收月到账情况(4月份先视同到账)进行模拟年度处理,再根据人员类别、年龄段和操作类型按参保人员参保关系所在区域各抽取1~2人,抽取时需对年度内有过特殊调整等情况的予以重点关注;

③市级及县(市)、区医保经办机构个账管理部门对各自区域年末统算和下个年度预注入金额的抽样数据进行校验核对,并将核对中发现的问题及时反馈给市医保经办机构个账管理部门或信息管理部门,以确保统算结果的准确.

(4)每年4月底,市医保经办机构信息管理部门进行年末统算处理.

①系统首先确定参保人员医保年度内(上年5月至当年4月为一个医保年度)实际到账情况:

●如果年度内存在“按实统算”的情况,对实际计入金额大于预计入金额的予以补足,反之予以扣回;

●如参保人员年度内连续缴费且无“按实统算”的情况,系统根据“多不退少补”原则统算账户,也就是说,实际计入金额大于预计入金额的给予补足,实际计入金额小于预计入金额的也不扣回;

●在年度内参保人员因参保类型变动、跨年龄段、人员类别变动、缴费基数调整等情况,根据调整后实际缴费类别计入个人账户资金;

●年度内办理退休手续的自享受退休人员基本待遇当月起按退休人员身份对应的比例、基数计入个人账户资金.

②个人账户资金统算后,对余额部分进行计息:当年结余部分以预计入月份数,按同期居民3个月期整存整取银行存款利率计息;历年结余部分按同期居民1年期整存整取银行存款利率计息,结余部分为负数的不计息.

③当年账户、历年账户分别统算并计息后相加,如为正数的,则结转为次年的历年账户年初余额;如结转时当年账户为负数的,则记为次年的当年账户待扣金额,待以后年度当年账户计入时给予抵扣;如结转时历年账户为负数的,则记为次年的历年账户待扣金额,待以后年度有历年账户时给予抵扣.

(5)统算结束后,市级及县(市)、区医保经办机构个账管理部门再次进行核对确认.

2．具体案例

参保人王某,女,1982年10月20日出生,2013年2月起在宁波参加社会保险,且一直连续缴费未中断.2013年4月王某缴费基数为3000元,2013年5月缴费基数调整为4000元.问该参保人2014年年末统算时,是否有上年度个账资金调整?

解答:2013年5月个账资金按当年4月缴费基数预计入12个月个账资金,参保人2013年5月个账资金调整后,注入资金也应进行相应调整.2014年4月30日年末统算时,应按参保人2013年度缴费基数按实统算,将应补给参保人的资金打入历年账户.

(二)医疗保险个人账户资金计入

1．个人账户资金计入分类

个人账户资金计入主要分预计入(当年)和补计入两类,其中预计入又分为年度预计入和月度预计入.

(1)年度预计入是指每年5月1日,按参保人员4月份到账的缴费基数(退休人员按上年本市职工在岗月平均工资作为基数)、4月份到账时的人员类别(4月份办理退休的按参保人员类别)及年龄段所确定的计入比例进行计算,一次性计入12个月当年账户资金.

(2)月度预计入是指对年度内新参保或续保的参保人员,按本年度首次到账月的缴费基数(退休人员按上年本市职工在岗月平均工资作为基数)、到账月的人员类别(到账月办理退休的按参保人员类别)及年龄段所确定的计入比例进行计算,在缴费到账次月首日一次性预计入自缴费次月起计算至年度末的实际月份数的当年账户资金.

(3)补记入是指参保人员补缴医保费后,对补缴所属月份为历年或当年非正常应收月的,在到账月末进行月度处理,到账的次月首日一次性分别计入至历年或当年账户,计入时按补缴对应月份的缴费基数、人员类别、年龄段(退休一次性补缴按45周岁至退休年龄段确定)及到账月份的个人账户计入比例计入确定;对补缴所属月为当年正常应收的,在医保年度末进行统算时按年末统算规则予以计入.

2．具体案例

参保人张某,男,1966年9月29日出生,在职,2014年4月缴费基数为5000元.问2014年5月1日,应在张某当年账户计入多少资金?

解答:张某2014年度当年账户应按2014年4月缴费基数计入,45周岁以上在职人员计入比例为4%.因此,张某2014年当年账户计入资金为:5000× 4%×12＝2400(元).

(三)医疗保险个人账户清算及注销

1．受理条件

市区城镇职工医保参保人员有以下情形的,可在停止医保待遇后到参保关系所在的医保经办机构个账管理窗口办理个人账户清算及注销手续:死亡;返回原籍;出国、出境定居且注销户籍;账户合并;不符合退休条件;养老退休医保不补;机关事业判刑人员刑满释放;转外地.

2．材料明细

(1)清算原因为“死亡”的,随带参保人员的死亡证明或火化证明复印件、社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供);

(2)清算原因为“返回原籍”的,随带参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供);

(3)清算原因为“出国、出境定居且注销户籍”的,随带公安部门出具的出国、出境定居户籍注销证明复印件,参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供);

(4)清算原因为“账户合并”的,在办理账户合并手续后,随带医保账户合并通知单原件,参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供);

(5)清算原因为“不符合退休条件”的,在办理养老保险个人账户清算后,随带养老保险一次性待遇支付核准表复印件,参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供);

(6)清算原因为“养老退休医保不补”的,随带企业职工退休(退职)和基本养老金核准表复印件,参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供);

(7)清算原因为“机关事业判刑人员刑满释放”的,随带刑满释放书原件及复印件,参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供).

(8)清算原因为“转外地”的,随带接收地医保机构开出的基本医疗保险关系转移接续联系函(以下简称“联系函”).

3．业务流程

(1)工作人员即时审核资料,查询参保信息,对符合条件且资料齐全的进行个人账户清算操作,打印城镇医疗保险个人账户清算单(见表65) (以下简称“清算单”)一式两联,加盖业务经办章后将个账联交办理人签名确认后留存,将个人联交办理人到财务结算部门领取个人账户余额或缴清已透支金额.

(2)办结后,将清算单个账联、参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)及以下资料留存归档:死亡的,留存死亡证明或火化证明复印件;出国、出境定居且注销户籍的,留存公安部门出国、出境定居户籍注销证明复印件;账户合并的,留存医保账户合并通知单原件;不符合退休条件的,留存养老保险一次性待遇支付核准表复印件;养老退休医保不补的,留存企业职工退休(退职)和基本养老金核准表复印件;机关事业判刑人员刑满释放的,留存刑满释放书复印件;转外地的,留存清算单个账联.

表65　城镇医疗保险个人账户清算单(样式)

注:医疗支出年度指当年5月1日至次年4月30日.

4．具体案例

参保人白某,男,1954年8月出生,已办理退休手续,于2014年9月20日死亡,其家属在2014年10月9日前来办理医保死亡清算.问需要携带什么材料?该如何办理?

解答:退休人员死亡需要携带的资料有:参保人员的死亡证明或火化证明复印件、社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件.核对材料齐全后,在医保系统清算原因一栏选择死亡,试算成功后方可办理.

(四)医疗保险账户异地转移

1．受理条件

城镇职工基本医疗保险参保人员要求跨统筹地区转出或转入医疗保险个人账户的需要办理该项业务.参保人员在停止医保待遇后,可到参保关系所在的医保经办机构个账管理转移专窗办理医保关系转出或转入手续.

2．材料明细

(1)医保关系转出

参保人员或代办人(以下统称“办理人”)随带参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供).

(2)医保关系转入

参保人员或代办人随带参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,原参保地参保凭证(省外转入),代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供).

3．业务流程

(1)医保关系转出

工作人员即时审核资料并查询个账是否透支,同时根据参保人员转入地有无接收单位及账户透支情况进行以下操作:

①转入地无接收单位

●进行个人账户清算(清算原因选择“返回原籍”),打印城镇医疗保险个人账户资金清算单(以下简称“清算单”)一式两联,加盖业务经办章后将清算单个账联交办理人签名确认,将清算单个账联交办理人到财务结算部门领取个人账户余额或缴清透支金额.

●打印“清算后非正式”参保凭证(见表66)交办理人,并告知办理人凭此参保凭证到转入地医保经办机构申请医保关系转入.

●等待转入地医保经办机构传送基本医疗保险关系转移接续联系函(见表67)(以下简称“联系函”).

表66　参保凭证(样式)

注:“∗”:尚未将身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区,填写医疗保险编号.
“∗∗”:填写办理参保(合)登记的机构名称.

填表说明:

1．本凭证是根据国家有关规定制发,是参保的权益记录,以及申请办理医疗保障关系转移接续手续的重要凭证,请妥善保存.

2．本凭证一式三联.第一联用于参保人员办理医疗保障关系转移;第二联由原参保统筹地区经办机构存档备查;第三联由参保人员自己留存.

3．跨统筹地区流动就业人员,有接收单位的,将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续.

4．其他跨统筹地区流动就业人员,应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续.

5．本凭证如不慎遗失,请与出具此凭证的机构联系,申请补办.

表67　基本医疗保险关系转移接续联系函(样式)

注:“∗”已进行户籍改革的地区,选填“居民”;尚未进行户籍改革的地区,选填“农业”或“非农业”.
①本函一式两联,一联发给原参保地经办机构,一联由发函经办机构留存.
②本函由经办机构邮寄,参保人联系电话为×××.

●在收到联系函之日起的15个工作日内,打印正式参保凭证(一式三联)和参保人员医疗保险类型变更信息表(见表68)(以下简称“信息表”)一式两份,将正式参保凭证第一、三联和信息表一份,通过信函传送到转入地医保经办机构.

表68　参保人员医疗保险类型变更信息表(样式)

●办结后,将清算单个账联、参保人员的身份证复印件及代办人的身份证复印件留存清算档案中;正式参保凭证第二联、信息表一份、转入地联系函留存在医保关系转出档案中.

②转入地有单位且个人账户资金无透支

●打印“清算前非正式”参保凭证交给办理人,并告知办理人凭此参保凭证到转入地医保经办机构申请医保关系转入,等待转入地医保经办机构传送的联系函.

●在收到联系函之日起的15个工作日内,进行个人账户资金清算,打印清算单(一式两联),加盖业务经办章后清算单个账联留存归档,清算单个人联及转入地联系函交给财务结算部门,由财务结算部门进行支付确认,有个账资金的划入对方提供的银行账户中.

●打印正式参保凭证(一式三联)和信息表(一式两份),并将正式参保凭证第一、三联以及信息表一份通过信函传送给转入地医保经办机构.

●办结后,将清算单个账联留存清算档案中;正式参保凭证第二联、信息表一份以及转入地联系函留存医保关系转出档案中.

③转入地有单位但个人账户资金已透支的

●无接收地医保机构出具的联系函的,按“转入地无接收单位”操作流程办理;

●有接收地医保机构出具的联系函的,清算原因选择“转外地”并在字典表中选择接收地医保机构,其余按“转入地无接收单位”操作流程办理.

(2)医保关系转入

①工作人员即时审核资料,对符合条件且资料齐全的,由办理人填写基本医疗保险关系转移接续申请表,并在受理之日起15个工作日内向原参保地经办机构发出基本医疗保险关系转移接续联系函,等待原参保地经办机构传送参保凭证、参保人员医疗保险类型变更信息表(以下简称“信息表”)及个账资金.

②在收到原参保地经办机构传送的转移资料和个账资金后的15个工作日内,初审人员核对信息并原样录入原参保地医保缴费情况和个账资金,打印医保关系转入情况表(以下简称“情况表”),并由复核人员进行复核,无误后在该情况表上盖复核章和复核人姓名章.

③办结后,短信通知参保人员办结情况,将情况表、参保凭证、信息表留存归档.

4．具体案例

参保人袁某,女,2014年2月办理医保中止手续.2014年9月,袁某来窗口办理医保转移,将医保转至户籍所在地安徽合肥.问如何办理?

解答:首先,在医保系统查询袁某的医保账户是否欠费,如未欠费,打印非正式参保凭证;如欠费,可按“返回原籍”清算,待欠费补足后打印正式参保凭证.其次,收到合肥邮寄来的袁某的联系函,在系统中办理“转外地”清算,打印正式参保凭证和变更情况表.

(五)医疗保险个人账户关联登记

1．历年个账不补偿个人2%缴费登记及撤销

(1)受理条件

当前医保账户状态不是“撤销待清算”或“已清算”的宁波市区、奉化、象山城镇职工医保参保人员,不需要使用个人账户历年结余资金补偿本人上一医保年度参加城镇职工医保按月缴纳的2%部分的,可到上述区域内就近的医保经办机构或市区(街道)社会保障服务机构办理登记、撤销手续.

(2)材料明细

办理时,参保人员或代办人(以下统称“办理人”)随带参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供).

(3)业务流程

工作人员即时审核资料,查询原登记信息,根据办理人要求进行以下操作:

①历年个账不补偿2%缴费申请登记

●工作人员录入信息,对符合条件的进行登记操作,打印城镇职工医疗保险个人账户历年结余资金不补偿本人2%缴费申请表(见表69)(以下简称“不补偿申请表”)一式两份,交办理人签名确认,加盖业务经办章后将其中一份交给办理人.

●办结后,将参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)、不补偿申请表各一份留存.

②历年个账不补偿2%缴费申请撤销

●工作人员录入信息,查询是否存在不补偿登记,对符合条件的进行撤销操作,打印城镇职工医疗保险本人账户历年结余资金不补偿本人2%缴费申请撤销表(以下简称“不补偿撤销表”)一式两份,交办理人签名确认,加盖业务经办章后将其中一份交给办理人.

●办结后,将参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)、不补偿撤销表各留存一份.

表69　城镇职工医疗保险个人账户历年结余资金不补偿本人2%缴费申请表(样式)

注:此表一式两份,一份由参保人留存,一份由经办机构归档.

③历年个账余额在100元以下仍需补偿2%缴费申请登记

●工作人员录入信息,对符合条件的进行登记操作,打印城镇职工医疗保险个人账户历年结余资金补偿本人2%缴费申请表(以下简称“补偿申请表”)一式两份,交办理人签名确认,加盖业务经办章后将其中一份交给办理人.

●办结后,将参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)、补偿申请表各留存一份.

2．职工医保与居民医保亲属关系关联

(1)受理条件

宁波市区、奉化、象山城镇职工医保参保人员需使用本人个人账户历年结余资金补偿近亲属上一年度参加本市城镇居民医保的个人缴费的,应于每月23日前到就近的医保经办机构或街道(乡镇)社会保障站办理亲属关系关联手续.

(2)材料明细

办理时,参保人员或代办人(以下统称“办理人”)应随带参保人员的身份证原件及复印件、社保卡(或医保证卡),要求支付的近亲属的社保卡(或医保证卡),代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供).

(3)业务流程

①工作人员即时审核资料,对符合条件且资料齐全的进行关联操作,核对录入信息无误后确认保存.

②打印城镇职工医疗保险账户与近亲属居民医疗保险账户关联登记申请表(以下简称“关联登记申请表”)(见表610)一式两份,在办理人签名确认后,加盖申报受理专用章并交给办理人一份.

表610　城镇职工医疗保险账户与近亲属居民医疗保险账户关联登记申请表(样式)

注:此表一式两份,一份由参保人留存,一份由经办机构归档.

③办结后,将关联登记申请表、参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)各一份留存归档.

3．综合减负资金不划出历年个账登记及撤销

(1)受理条件

当前医保账户状态不是“撤销待清算”及“已清算”的宁波市区、奉化、象山城镇职工医保参保人员,如不需要将已划入历年个人账户的综合减负资金划出历年个账的,可到上述区域内就近的医保经办机构办理综合减负资金不划出历年个账登记手续.登记后如需划出历年个账的,可办理撤销手续.

(2)材料明细

办理时,参保人员或代办人(以下统称“办理人”)随带参保人员的社保卡(或医保证卡)、身份证原件及复印件,代办人的身份证原件及复印件(委托他人代办时提供).

(3)业务流程

工作人员即时审核资料,查询登记信息,根据办理人要求进行以下操作:

①综合减负资金不划出历年个账登记

●工作人员录入信息,对符合条件的进行登记操作,打印城镇职工医疗保险综合减负资金不划出历年账户申请表(以下简称“不划出申请表”)(见表611)一式两份,交办理人签名确认,加盖业务经办章后将其中一份交给办理人.

表611　城镇职工医疗保险综合减负资金不划出历年账户申请表(样式)

注:此表一式两份,一份由参保人留存,一份由经办机构归档.

●办结后,将参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)、不划出申请表各一份留存.

②综合减负资金不划出历年个账登记撤销

●工作人员录入信息,查询综合减负资金不划出历年个账登记信息,对符合条件的进行撤销操作,打印城镇职工医疗保险综合减负资金不划出历年账户申请撤销表(以下简称“不划出撤销表”)(见表612)一式两份,交办理人签名确认,加盖业务经办章后将其中一份交给办理人.

表612　城镇职工医疗保险综合减负资金不划出历年账户申请撤销表(样式)

注:此表一式两份,一份由参保人留存,一份由经办机构归档.

●办结后,将参保人员的身份证复印件、代办人的身份证复印件(委托他人代办时提供)、不划出撤销表各一份留存.

4．具体案例

参保人曹某,在宁波市区参加城镇职工基本医疗保险,其子参加宁波市城镇居民基本医疗保险,曹某来窗口办理居民医保与职工医保近亲属关联.问该如何办理?

解答:办理人员应查询曹某参保状态,不是“已清算”状态均可办理.在系统中输入曹某身份证号码(或医保号),登记其儿子的身份证号码,打印登记表.曹某签字确认后,将登记表与曹某身份证复印件一起归档.

业务演练

项目61　养老保险参保人员在职死亡个人账户办理

李某,性别男,身份证号3302271979××××××××,2000年5月开始参加工作,一直都是宁波市某企业职工,从2000年5月起正式缴纳保险费, 2015年6月突发疾病救治无效死亡.若你是该职工所在单位的社会保险业务负责人,应该如何处理李某的养老保险问题?如果你是社会保险经办机构的业务负责人,对该单位的李某的养老金个人账户如何进行处理?

项目62　养老保险账户异地转移

参保人赵某,2004年8月至2014年7月在宁波市江东区参加城镇职工基本养老保险,2014年8月办理辞职手续.2014年10月,赵某到北仑区重新就业.如果赵某要转移其养老保险关系到北仑区,请为他办理相关手续.

项目63　医疗保险清算举例

参保人王某,女,2014年5月单位为其办理医保中止,2014年8月王某的同事张某来窗口为其办理医保清算,希望将医保余额取出,不再转移医保关系.

问该参保人医保清算该如何办理?需要什么证明材料?

项目64　医疗保险异地转移相关举例

参保人孙某,2004年8月至2014年7月在宁波市区参加城镇职工基本医疗保险,2014年8月医保中止后开具非正式参保凭证.2014年9月,孙某带着北京市海淀区开具的医保联系函办理医保转移.

问该参保人医保异地转移应如何办理?需要打印哪些材料给孙某本人,哪些材料留存归档?

项目65　医疗保险个人账户关联登记相关举例

参保人段某,在宁波市区参加城镇职工基本医疗保险,账户为在保状态,某日段某来窗口办理医疗保险历年个账不补偿2%缴费登记.

问该参保人历年个账不补偿2%缴费登记应如何办理?需要打印哪些材料,留存哪些材料?