二、制度安排
从本质上讲，农村医疗保障体系的重构体现在五个要素的优化配置上:设施、人员、资金、制度和计划。其中，设施、人员、资金是基本要素，制度是纽带和保证，计划是必要的补充。政府应以制度为基础，将各个要素按成本效益原则，有机地结合起来，并使之符合中国农村的实际情况，这就是制度创新。在这方面，政府可供选择的制度安排有:
第一，加强设施建设。所谓设施包括两方面内容:一是农村的卫生基础设施，如基本的诊疗设备、消毒设备等;二是医疗服务网络，主要是村乡两级医疗机构以及必要的运输工具，旨在改善农村的卫生环境，向农村人口提供基本的医疗卫生服务。基础设施的改善和网络的建设，一方面要靠政府资助，另一方面要整合农村已有的卫生资源。政府增加这方面的投资是值得的，这样做，既可解决农村人口医疗服务的可及性问题，又可改善城乡之间医疗卫生服务使用不公的状况，具有良好的社会效益。在资源整合方面，我国农村有些地区已经开始了这项工作。如乡村卫生服务一体化管理的试点工作已在安徽省肥西县启动，从目前的效果来看，村级卫生服务正在向安全性、有效性、综合性、可及性、持续性和非营利性的方向发展，尽管仍有待完善，但资源整合的优势已显露出来，乡村卫生机构的综合服务能力正逐渐加强。
第二，提高人员素质。前文我们分析过，农村地区医护人员素质低下是导致医疗服务质量低下的重要原因。农村医疗机构提供的是基本的卫生保健服务，因此，无论是收入还是事业上的成就都赶不上城市中的大医院，这样造成了农村卫生技术人员的恶性循环，一方面，高素质的人才不愿到农村工作;另一方面，农村现有的高素质人才不断流失，留下来的工作热情也不高。政府应从激励机制方面进行干预，在工资、福利、职称、进修等方面向农村倾斜，稳定农村医疗队伍，鼓励医学院校的毕业生到农村发展。同时，在医学院校的培养方案中，增加农村医疗卫生服务的内容，加大农村医务人员的培养力度。此外，值得注意的是，目前活跃在农村医疗服务第一线的是大量的个体医生，他们开设的医疗点占村级医疗点的35.4%(21)。尽管他们大多学历不高，而且几乎都以营利为目的，但他们对于缓解农村地区医疗人员的紧缺状况，保障农村人口的身体健康，起到了一定作用，也是农村重要的卫生资源，政府应该加以保护和利用，经过筛选和培训后，让其持证上岗，将其纳入公共网络中来。
第三，创新筹资模式。就全球而言，对医疗卫生服务的补偿来自四个渠道，即自费、自愿性医疗保险、强制性医疗保险和政府的财政收入。前两个渠道来自私人，后两个渠道来自政府。资金来源渠道不同，体现的权利、义务和经济关系也不一样，它们分别对应不同的医疗保障形式。其中自费对应的是自费医疗，但它并不是纯粹的由患者或家庭出资，还应包括某些个人或组织的捐助;自愿性医疗保险主要包括商业医疗保险和我国的合作医疗两种形式;强制性医疗保险指的是社会医疗保险;而由政府的财政收入支付的医疗保障形式则是全民医疗保险和社会医疗救助。当前，自费医疗是我国农村地区主要的医疗保障形式。在发展中国家，通过适当收费来补充基本医疗资金是比较可行的，但在低收入人群中普遍采取收费的方式是不可取的。我们说，农村医疗保障改革的方向是要建立多元化的、多层次的医疗保障体系，从资金筹集的角度来看，就是要实现资金来源渠道的多样化，从而维护农村医疗保障体系的财政稳定和健康发展。当然，上述各种医疗保障形式并不都适合我国国情。在资金筹措方面，政府要做的工作是开源节流。所谓开源，就是扩大资金来源，提高资金总量。要利用一切可以利用的资源。如前文讲的要充分发挥传统的家庭保障功能，家庭护理可以节省医疗护理机构大量的人力和物力;对基本医疗服务以外的项目可以扩大收费的范围和额度。此外，非营利组织和非政府组织也是重要的社会资源，希望引起政府的高度重视。所谓节流，就是提高存量资金和增量资金的使用效率。一般来讲，政府在医疗保障体系中的地位是起兜底的作用，是最后的安全网，从这个意义上说，政府主要是资助公共卫生和最基本的医疗服务，这也是成本效益较高的两个项目。这就要求政府调整和改善自己的投资方向和投资结构，把资金集中用于贫困人口需求量大的服务上，减少对富裕地区和富裕人口的补贴，这样做，既满足了贫困人口的医疗需求，又将富裕人口挤出了基本医疗服务领域，因为政府资助的基本医疗服务是不能满足他们的需求的，从而实现医疗卫生资金在地区和人口之间的再分配，提高资金的使用效率。另一方面，还要提高基本医疗服务的效率，以控制费用、提高质量。在成本总量控制的前提下，可以引入市场竞争，让质优价廉的私营医疗机构进入基本医疗服务领域。同时，对公共网络的药品实行统一招标采购，以控制费用，保证质量。
第四，完善制度和计划。制度的含义比较宽泛，它是政府干预的工具，通过它可以看到政府的政策取向。在农村医疗保障体系重构的过程中，制度建设至关重要。农村医疗保障方面的制度大致可分为两部分:一是与医疗保障形式有关的制度;二是规范和监督方面的制度。两者不是分割开来的，而是紧密联系的。国际上流行的医疗保障模式很多，即使同为发展中国家，其医疗保障模式也各不相同。制度创新的核心就是要建立适合中国国情的医疗保障制度。农村的医疗保障体系应是多种保障形式的结合，它包括家庭保障、合作医疗、社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等。采取什么样的组合需依各地的实际情况而定。为了减少医疗保障形式选择中的盲目性和随意性，政府应制定标准，作出相应的制度安排。当然，这并不是说在医疗保障的选择方面完全是政府说了算，消费者的选择也是很重要的，特别是一些富裕地区和富裕起来的农民，他们并不满足于政府的制度安排，希望从市场上购买他们所需要的医疗保险，这就要求政府建立相应的信息披露制度，以满足农村消费者的需求，并保护他们的权益。也就是说，政府的制度安排要有一定的弹性，并有相应的配套措施。制度的另一个重要方面就是规范和监管医、患、保各方的行为，保证医疗卫生事业的健康发展。
所谓计划是指有预定目标和特定的服务对象，并有专项资金注入的重大的医疗卫生服务项目。医疗计划既可是政府组织的，也可是非政府组织的，但不论是哪一种，它们都有一个共同的特点，那就是经过反复论证，并有专项资金支撑，能取得良好的社会效益。特别是一些非政府组织，他们对社会需求的反应比政府组织更灵敏，计划的制定更及时，目标更集中，工作更有效率，因此，政府可以通过补贴的方式支持和利用非政府组织来开展工作。当然，适当的规范是必要的。
【注释】
(1)参见张奇林:《关于农村医疗保障的历史思考与政策建议》，《卫生经济研究》2002年第11期。
(2)朱之鑫主编:《国际统计年鉴》(2000)，中国统计出版社2000年，第66页。
(3)参见郑功成、张奇林、许飞琼:《中华慈善事业》，广东经济出版社1999年，第35～36页。
(4)参见王卫平:《明清时期江南城市史研究:以苏州为中心》，人民出版社1999年，第278页。
(5)参见李文治、江太新:《中国宗法宗族制和族田义庄》，社会科学文献出版社2000年，第81～84页。
(6)世界银行:《1993年世界发展报告:投资于健康》，中国财政经济出版社1993年，第111页，第54页，图3.1。
(7)世界银行:《1993年世界发展报告:投资于健康》，中国财政经济出版社1993年，第111页，第54页，图3.1。
(8)王延中:《试论国家在农村医疗卫生保障中的作用》，《战略与管理》2001年第3期。
(9)转引自王延中:《建立农村基本医疗保障制度》，《经济与管理研究》2001年第3期。
(10)转引自王延中:《建立农村基本医疗保障制度》，《经济与管理研究》2001年第3期。
(11)随着新型农村合作医疗的推广，农村未保险居民的比例会逐渐下降。关于这一情况详见第八章的分析。
(12)世界银行:《1993年世界发展报告:投资于健康》，中国财政经济出版社1993年，第111页。
(13)蔡小伟:《为了农民看病不再愁:透视安徽肥西县农村医疗改革》，《人民日报》，2001-09-24。
(14)国家统计局人口和社会科技统计司编:《中国社会统计资料》(2000)，中国统计出版社2000年，第177页。
(15)转引自左学金、胡苏云:《城镇医疗保险制度改革:政府与市场的作用》，《中国社会科学》2001年第5期。
(16)Karen Davies，et al.，Health Care Cost Containment，Baltimore:The Johns Hopkins University Press，1990:2．
(17)刘远立、马进、张硕:《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期。
(18)世界银行:《1993年世界发展报告:投资于健康》，中国财政经济出版社1993年，第21页。
(19)王延中:《试论国家在农村医疗卫生保障中的作用》，《战略与管理》2001年第3期。
(20)世界银行:《1993年世界发展报告:投资于健康》，中国财政经济出版社1993年，第71页。
(21)根据国家统计局人口和社会科技统计司编:《中国社会统计资料》(2000)(中国统计出版社2000年)，第177页，表9-15中的有关资料计算得出。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
