日本医疗保险的需求与供给

一、日本医疗保险的需求与供给

（一）日本医疗保险制度的基本内涵

1.医疗保险制度概念

医疗保险制度是社会保障制度的一个重要组成部分，它是被保险者缴纳保险费，当“生病”“受伤”这样的保险事故发生时，保险者实施支付的制度。这一制度基本理念是通过社会连带和相互扶助来保障人们的生存权。当一个人“生病”“受伤”的时候，不仅自身生活不便，同时需要为治病疗伤支付各种费用，甚而还有可能因伤病失去收入。因此，伤病是威胁人们安定生活的一种“风险”，而且这样的风险对每个人来说都有可能发生，所以，在现代社会，“伤病”已经是超越个人私事范围的“社会共同风险”。将“伤病”作为“社会共同风险”的方法也多种多样，例如对于“流行病”采取事前预防的措施；对军人的伤残以及一些特殊行业伤病采取特殊的补偿制度等。与这些措施不同，“医疗保险制度”则是将一般普通人日常生活中可能遇到的“伤病”作为“社会共同风险”事故，用社会保险方式进行应对的措施。在日本，它是全民覆盖的公共保险制度。

2.日本医疗保险制度中的实物给付

医疗保险包含“实物流”和“资金流”两个方面。“实物流”是指患者（被保险者）与医疗机构之间的医疗服务流向；“资金流”是指被保险者、保险者以及医疗机构之间的资金流向。图2.1是从医疗保险制度中“实物流”和“资金流”的角度勾勒出的日本医疗保险制度的框架。其中，“实物流”比较简单，就是医院、诊疗所等医疗机构向患者提供的医疗服务；而“资金流”较为复杂，可以从医疗服务的需求和供给两方面来看。

图2.1　日本医疗保险制度的“实物流”与“资金流”

从医疗服务需方的国民来看，在日本，所有国民均为公共医疗保险制度所覆盖，因而日本的医疗保险体制被称作“国民皆保险体制”。在这样的体制下，被保险人除非其收入低于贫困线水平，否则每月都必须向自己所属的保险机构进行缴费。比如，大公司的职员每月都必须根据自己所对应的标准报酬，向所属的“健康保险组合”缴纳一部分保险费，同时其所在公司也必须按规定为其缴纳另一部分保险费；而当被保险人作为患者接受医疗服务时，他只需向医疗机构支付全部费用中的一部分即“患者负担”。

从供给方的医疗机构来看，它根据患者症状提供相应医疗服务的投入，如医药品、检查设备以及医生和护士等医疗劳动。这些投入除了以“患者负担”形式得到部分费用补偿外，其他则由保险人通过审查机构向医疗机构支付。

医疗机构所获得的费用补偿具体被称之为“诊疗报酬”，它原则上由医疗机构根据不同医疗行为被赋予的价格（点数）进行计算。医疗机构每个月对患者的点数进行汇总，并向“审查支付机构”提交“诊疗报酬请求明细书”，在经过审核以后，由保险人通过审查机构向该医疗机构支付诊疗报酬中扣除“患者负担部分”的余额。⁽¹⁾也就是说，根据诊疗报酬计算的资金流包括两个部分：患者负担部分和由保险人支付给医疗机构的部分。日本将这一机制称作为医疗保险的“实物给付”，即保险者向被保险者支付的不是现金而是医疗服务。日本的医疗保险制度虽然也包括诸如“伤病补贴”等“现金给付”⁽²⁾，但其主要部分是上述“实物给付”，也被称作为“医疗给付”。

（二）日本医疗服务的宏观需求

1.日本医疗费支出

日本关于医疗费的统计主要有两种：一种是“社会保障给付费”中的医疗部分；另一种是“国民医疗费”。

社会保障给付费是根据国际劳工组织（ILO）所提供的计算标准，在每年度国家财政决算的基础上对各种社会保障制度所发放的给付金额进行推算而得的，它被区分为“医疗”、“年金”、“福利及其他”三大类，其中医疗部分又包括医疗保险、老人保健制度中的医疗给付、社会救济制度中的医疗救济、工伤保险中的医疗给付、结核病和精神病医疗中的公费负担以及保健所进行公共卫生服务所需的费用。这部分费用反映的是社会保障制度中与医疗相关的保险支付和国家财政支付。到20世纪80年代为止，医疗费用一直是日本社会保障给付费中最主要的支出项目。表2.1所反映的就是20世纪70年代以来日本社会保障制度各项给付费的变化情况。可以看出，90年代之前日本社会保障制度中医疗费支出的绝对金额一直不断上升，到2000年为止，40年间增加了十几倍，占整个社会保障给付费的比重也一度最高。1990年起年金给付费占总社会保障费支出的比重才开始超过医疗部分。由于这两项支出大多数都用于老人，因此，这也反映出日本社会老龄化给社会保障制度带来的负担越来越重。

表2.1　日本社会保障给付费的变化趋势

资料来源于日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/09-2/kousei-data/siryou/sh09010100.html＃1-1-0-7。

国民医疗费是指一年内一个国家包括患者自费负担在内的所有用于医疗方面的费用，它一般是以年度医疗机构为患者治疗所发生的费用为基础推算而得。由于国民医疗费包括个人在医疗方面的费用支出，所以在金额上大于社会保障给付费中的医疗部分。例如2009年度日本国民医疗费总额为36.0万亿日元，大于表2.1中社会保障给付费中的医疗部分31.0万亿日元。

资料来源：《2004年度国民医疗费的概况》，厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/04/gaiyou.html。

图2.2　国民医疗费中的项目内容

图2.2是日本国民医疗费中的项目内容，其中可以看到凡是属于与伤病治疗相关的基本费用都属于国民医疗费项目，但超出基本范围所发生的费用则被排除在外，如病房费、牙科材料费超出基本标准的差额以及其他与个人嗜好相关的费用都不计算在国民医疗费中。

图2.3是2008年日本国民医疗费的结构示意图，它从制度、财源、流向以及医疗机构的费用结构四个方面分析了2008年所发生的日本国民医疗费的结构情况。从制度层面来看，各种医疗保险支付费用所占比最大，达48.7％，而其中国民健康保险所占比例又最高；值得关注的是后期高龄者医疗费支付占整个国民医疗费中的比例也达到30％，可见高龄社会中医疗费用负担的严峻性。从财源结构来看，保险费占比最高，接近一半；但公费所占比也不低，已经超过1/3，达到37.1％。从医疗费流向来看主要是医院、诊所等医疗机构所发生的门诊或住院费用，而从医疗机构所发生的费用成本构成来看，工资等人工费占比最高。

资料来源：同图2.2。

图2.3　2008年日本国民医疗费的结构

图2.4显示了近年来日本国民医疗费占国民收入及GDP的比例的变化情况。总的来说，无论是对国民收入还是对GDP，近年来日本国民医疗费所占比重都呈现上升趋势，尤其是20世纪90年代至进入21世纪之间的10年间。这是国民医疗费绝对额的增加和日本经济低迷两方面因素所致。2001—2007年日本国民医疗费占国民收入及GDP的比例比较平稳，但2008年又有一个明显的上升趋势，这也是由于刚刚好转的日本经济遭遇全球金融危机而再次低迷所造成的。由此可以看出，从宏观层面来看，日本的医疗需求在绝对量上的增长趋势得到了一定程度控制，但在相对量来看，因受经济增长因素左右，对GDP和国民收入的占比仍居高不下。

资料来源：此图来源于日本厚生劳动省官方网页，http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken01/01.html。

图2.4　近年来日本国民医疗费占国民收入及GDP等比例的变化

2.日本医疗费的国际比较

由于各国医疗制度的不同以及所采用统计方法的不同，在宏观上对各国的医疗费用进行比较存在一定的困难。常用的关于医疗费国际比较的统计资料是OECD的健康数据库（Health Data）。图2.5的横轴表示人均GDP实际年增长率，纵轴表示人均健康医疗费实际年增长率。从图中可以看出，除了少数几个国家以外，大部分国家的人均GDP与人均医疗费之间都存在着较强的相关关系。对此，日本也不例外。图2.6显示了OECD各国中GDP中健康医疗费支出比重。可以看出，日本医疗费用总支出水平在OECD各国中处于中低位，没有达到平均水平。但是，这一指标所包含的信息不只是医疗总的需求量，也有可能说明日本的医疗价格低于OECD各国的平均水平。

资料来源：图2.3、2.4均来源于OECD官方网站，http://www.oecd.org/docu-ment/56/0,3343,en-2649-33929-12968734-1-1-1-1,00.html。

图2.5　OECD各国人均GDP实际年增长率与实际年健康医疗费用支出增长率的关系（2002—2008年）

注：OECD数据为各国的平均数；深色为公共支出部分。

图2.6　2009年OECD各国GDP中健康医疗费的支出比重

3.日本医疗需求的特征

资料来源：同图2.4。

图2.7　不同年龄段医疗费支出推测情况

资料来源：《2004年度有关生活保障的调查》，生命保险文化中心网站，http://www.jili.or.jp/press/archive/pdf/h16hosho.pdf。

图2.8　不同年龄段的患者一次住院治疗费中自费负担水平

图2.7和图2.8是对不同年龄段医疗费支出进行的分析。前者是2008年日本厚生劳动省根据既往数据对不同年龄段的医疗费支出进行的推测；后者是2004年一个民间机构对不同年龄段的患者一次住院治疗费中自费负担水平调查的分析结果。在图2.7中显示，日本人一生中医疗花费最大的年龄段是75—79岁。如果按65岁以上为老龄人口的话，那么进入老年后65—84岁的20年间几乎花费一生医疗费的43％。结合图2.8来看，60岁年龄段的患者一次住院治疗费中自费负担水平远远高于其他年龄段。这说明对整个社会来说，此年龄段对医疗的需求量最大。日本人口中这一年龄段所占比重已经超过20％，预计在2050年将达到40％，可见今后老年人的医疗需求将会越来越大。

另外，从这两张图中我们也可以看出，不同年龄段对医疗需求的一些特征。10岁以下和60岁以上的医疗需求量比较高，但10岁以下单次医疗费用比较低。值得关注的是40岁年龄段，其总平均医疗费支出不高，但单次住院自费负担金额远远高于平均水平，说明这一年龄段的患者中大病、重病比较多，因而，医疗需求的技术性比较高。

表2.2和2.3分别统计了“主要疾病所需住院天数和医疗费”以及“医疗保险费用账单中最高前5位金额的项目”。虽然这些数据并非连续观察的时间序列数据，但具有一定的代表性。两表的内容反映了日本近年来人们疾病结构的重大变化。主要疾病中慢性病和因不良生活习惯导致的疾病所占比重不断上升（表2.2）；疑难病症所花费的医疗费金额十分庞大（表2.3）。这说明医疗需求不仅仅包括治疗，而且还包括对日常生活习惯的指导；同时随着慢性病以及目前还无法根治的疾病的增多，希望包括居家疗养的需求也会不断上升。

表2.2　主要疾病所需住院天数和医疗费

（续表）

资料来源：此表转载于驹村康平等：《社会保障的基础和制度》，秀和系列出版，第81页。

表2.3　2005年医疗保险费用账单中最高前5位金额的项目

单位：日元

（续表）

转载于驹村康平等：《社会保障的基础和制度》，秀和系列出版，第82页。

（三）日本医疗服务的供给

1.日本医疗机构的概况

从经济学角度看，医疗服务的供给，与其他商品和服务的供给一样，也可以被看作是把各种原材料和劳动作为投入，并提供各种产出的生产活动。医疗服务所需要的投入包括资本、劳动、土地以及医药品和医疗材料等，其产出物则是各种医疗服务；而将各种投入在一定医疗技术的基础上转换成医疗服务的主体则是医疗机构。日本的医疗机构分为“病院”和“诊疗所”两种。根据日本“医疗法”的规定，病床数在20床以上的医疗设施被称作“病院”，19床以下的医疗设施称“诊疗所”。诊疗所又进一步被区分为“有床诊疗所”（拥有病床的诊疗所）和“无床诊疗所”（没有病床的诊疗所）。根据2011年5月日本厚生劳动省进行的调查统计表明，目前日本各种医疗机构的总数为177080个，其中病院数为8634个、诊疗所为99957个（有床为10316个）。另外，在日本，牙科的医疗机构和牙医的资格与一般医疗机构以及医生不同，所以，牙科医疗机构被专列为齿科诊疗所，2011年5月为止，日本共有68489个齿科诊疗所。⁽³⁾

日本医疗机构有多种所有制形态。被称为“病院”的主要是采用非营利法人形式，即医疗法人病院，其占病院总数的65.5％，公有性质的病院占14.8％，其余为个人经营的病院；而在一般诊疗所中，个人经营的私人诊疗所比重最高，占48.2％，其次为医疗法人诊疗所，占35.5％，而公立诊疗所所占比重最低，为16.3％，主要是一些急救或急诊中心；在齿科诊疗所中基本上都是个人经营的私人诊疗所，占整个齿科诊疗所的比重为83.8％。⁽⁴⁾

长期以来，日本医疗机构有着数量多、规模小的特征，这样既有点多面广，方便居民就医的优点，但也出现有些医院经营缺乏规模效应，成本过高，效率过低的问题。因此，这几年日本医疗机构、尤其是公立医院出现了合并的趋势。表2.2反映了近几年日本不同规模医疗机构数量变化情况。

表2.4　不同规模医疗机构数量的变化趋势

资料来源：日本厚生劳动省官方网页中的《2009年版厚生劳动白皮书》。http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/09-2/kousei-data/siryou/sh09010202.html＃1-2-2。

从表2.4中可以看到，从2000年起日本医疗机构数量一直在减少，2007年有近9000个。从规模上看，规模较大的医疗机构数量很少，300床以上的医疗机构只占总数的约18％，而500床以上的医疗机构则只约占5％。大部分医疗机构均为中小规模。从不同规模的医疗设施数量的变动情况看，有分析认为日本“病院”的数量在1990年达到高峰以后一直呈下降趋势，1992年以后下降为数千所。“有床诊疗所”的数量也长期处于下降趋势，但“无床诊疗所”和牙科诊所则长期处于上升趋势。也就是说，从总体上看，日本的医疗设施大致呈大规模“病院”和“无床诊疗所”数量日趋增大，而中小规模的“病院”和“有床诊疗所”数量日趋减少的两极分化趋势。⁽⁵⁾

2.日本医疗从业人员及药房

医疗从业人员是医疗服务供给的另一个重要要素。在日本，各类医疗从业人员都需要根据不同的法律获取一定的职业资格才能被允许从事各项与医疗相关的工作，不言而喻，其核心人员为从事医疗行为的医师（根据“医师法”）、齿科医师（根据“齿科医师法”）以及为他们提供辅助工作的护士（根据“护士法”）。根据最新调查显示，日本目前大约有医师30.6万人、齿科医师10.5万人、护士约98.3万人。⁽⁶⁾除了医师和护士之外，还有其他辅助医师进行医疗行为的药剂师、理疗师、临床检查技师。在日本，从事社会医疗事业的社会福祉士、精神保健福祉士以及营养管理的营养师等也被称作为与医疗服务相关的职业。据统计，日本现在达277.2万人从事与医疗服务相关的工作。⁽⁷⁾

药房也是医疗服务供给的一个重要设施，在日本一般称之为“药局”。2006年医疗法修订后将有权根据处方配药的药局认定为“医疗设施”的一部分，即“调剂药局”，其中接受健康保险医疗处方的药局被称为“保险调剂药局”。“保险调剂药局”既可以在医院内部设置，也可以在医院外设置，其经营独立于医院，因此，患者拿到处方后可以自行选择在具有保险调剂资格的药局取药。⁽⁸⁾在新的医药法中规定，调剂药局不仅仅发放处方药，而且必须向患者当面口头说明药物的特性、服用方法等事项，并保留患者服药历史记录。

3.日本医疗服务供给的国际比较

在不同国家，由于技术水平和经营效率不同，供给相同质量和数量的医疗服务所需资本和劳动的组合也各不相同。图2.9显示了在日本、美国、英国、德国和法国等国家中每千人拥有的病床数。从图中可以看出，自1992年以后，日本每千人所拥有的病床数远远高于其他各国；从CT和MRI等检查设备的普及状况上看，日本也处于领先地位（见图2.10、图2.11）。据统计，每百万人所拥有的CT数量美国为26.9台、德国为12.9台，日本为63.8台，是各国之最；此外，日本每百万人所拥有的MRI数量（12.5台），略低于美国（13.1台），但远远高于德国（3.6台）等其他国家。

资料来源：OECD health data2010，http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en-2649-34631-2085200-1-1-1-37407,00.html。

图2.9　日本、美国、英国、德国和法国等国家每千人拥有的病床数

图2.10　日本、美国、英国、德国和法国等国家每百万人拥有的MRI数

图2.11　日本、美国、英国、德国和法国等国家每百万人拥有的CT数

但从劳动投入上看，与美、英、德、法等国相比，日本在人口每千人的看护人员数量上以及医师人数上并不是最高水平（见图2.12、图2.13）。因此，与其他发达国家相比，日本医疗服务供给具有资本集约型的特征。

图2.12　每千人拥有医师的数量

图2.13　每千人拥有护士的数量

近年来，随着人口老龄化进程的加快，社会对医疗服务需求的量和形式都有了很大的变化，加之2006年护理保险法的设施使得过去一部分医疗机构承担的老年护理事项转移至护理保险项目，但同时许多护理项目又离不开医疗机构，因此日本医疗供给体制在2008年之后发生了非常大的变化。其中，居家医疗、居家护理等医疗服务供给形式也越来越受重视并逐步被纳入医疗保险范围。