日本医疗保险制度变迁及制度特征

二、日本医疗保险制度变迁及制度特征

（一）日本医疗保险制度的历史沿革（21世纪前）

日本的医疗保险制度，在第二次世界大战前已有了雏形。至2000年为止，其制度变迁大致可以分为三个重要阶段。第一阶段为制度初创和扩充期；第二阶段为实现国民皆保险期和给付改善期；第三阶段为应对老龄社会的制度修正期。⁽⁹⁾

1.1922—1944年，制度初创和扩充期

包括医疗保险制度在内的社会保障制度，天生就与政治有密不可分的联系。为了平息第一次世界大战后日益高涨的工人运动，以德国疾病保险制度为样本，日本1922年制定并于1927年颁布了“健康保险法”。但这一时期的“健康保险法”是以“保护劳动者”为目的的立法，其立足点非“医疗保险或保障”，因此有如下特征：（1）被保险者对象只限定于某些特殊产业的长期雇佣工人或职员；（2）给付对象只限于被保险者本人，不包括家属；（3）给付期限短；（4）工伤事故也包括在健康保险给付范围。这些都反映出其制度初创期制度不但覆盖面窄，而且给付水平也很低。

1938年，随着厚生省的建立，日本健康保险制度进入了扩充期。首先，为了救助在所谓“昭和恐慌”中陷于极度贫困的农民，降低其医疗费负担，1938年创立了针对农民、渔民以及城市工商业个体经营者在内的“国民健康保险法”；其次，1939年设立以服务业从业人员为对象的“职员健康保险法”和以船员为对象的“船员保险法”；最后，1942年将健康保险法和职员健康保险法合并，并于1943年修订后将被保险者家属也列为法定给付对象。至此医疗保险制度得到了很大扩充，这一时期其覆盖面甚至接近实现国民皆保险体制的水平。但随着日本侵略战争以失败而告终，它的医疗保险制度也受到了毁灭性打击，几乎陷于崩溃。

2.1945—1973年，实现国民皆保险期和给付改善期

二战后，日本在美国的支配下制定了新宪法，并开始基于新宪法重建社会保障制度。从20世纪50年代后期起，日本医疗保险制度体系的重建工作也逐步展开，60年代实现了国民皆保险体系，70年代医疗保险给付水平得到很大改善。可以说，这一时期是日本医疗保险制度体系全面建设的最为重要的时期。在这一时期主要有以下几个方面的举措：

（1）区分工伤保险和一般疾病保险，理顺制度间关系，确立和明确医疗保险制度自身的独立性。1947年通过制定“劳动基准法”和“劳动灾害补偿保险法”，废除健康保险法对于工伤事故所致病残的给付；1948年设立社会保险诊疗报酬支付基金，将医疗保险有关诊疗报酬的审查、支付业务进行了一元化管理。

（2）完成市町村国民健康保险从任意加入到强制性加入的过渡，实现国民皆保险的医疗保险体系。“国民健康保险”最早是针对农村和城市个体工商户建立的保险制度，但自20世纪50年代末为止，一直采取市町村任意设立的方针。当时城市人口流动性大，不仅居民收入状况难以掌握，且居民间的连带意识也相对薄弱，管理比较困难，所以很多大城市早期都没有设立国民健康保险制度。到了20世纪50年代后期，日本的在职者几乎都已经被囊括在各种“被用者保险”⁽¹⁰⁾制度之中，而约占总人口1/3、以个体经营者为主体的各种分散人群还未加入任何健康保险。为此，在学者的呼吁下，日本1958年制定、1961年实施了“新国民健康保险法”，规定所有市町村必须设立“国民健康保险”，且所有未被其他健康保险制度所覆盖的人群均为强制加入对象。这样，日本“国民皆保险”的医疗保险体系就建立起来了。

（3）乘经济高速增长的东风，大幅度提高医疗保险的给付水平。20世纪六七十年代是日本经济增长的黄金时代，也是其实施“国民收入倍增计划”的时期，因此，为提高医疗保险给付水平提供了非常好的前提条件。在这一时期，日本首先以“新国民健康保险法”实施为契机，将国民健康保险的给付范围与其他保险相统一，实现国民健康保险被保险者的给付水平与其他健康保险制度中的家属给付相同，均为50％，即保险者负担医疗费用的一半。其次，逐步提高被雇佣者家属和国民健康保险者的给付水平，1973年实现了70％的给付水平。再次，设立高额疗养费支付制度，对医疗费超过一定金额的患者及其家庭实施超额部分返还制度。最后，针对一定收入以下的老人，逐步实施免费医疗。

（4）加大中央财政投入力度，力图缩小制度间财政上的差距。在上述提高医疗保险给付水平之后，各种制度之间由于制度历史以及加入人群不同，因此财政负担也不相同。为了平衡制度间的财政状况，1973年中央财政开始按一定比例每年给予政府掌管的健康保险国库补贴。此外，对老人免费医疗部分，实施了中央财政给予2/3财政补贴的政策。

3.1974—2000年应对老龄社会，探讨财政负担适度规模的制度修正期

对日本社会保障制度来说，1973年是一个十分重要的分水岭。一方面，包括医疗保险在内的各项社会保障给付水平大幅度提高；另一方面，第一次石油危机给日本持续高速增长的经济投下了阴影，加之人口老龄化的趋势初现端倪，应对老龄化社会所带来的财政负担加重的问题被提上议事日程。在这样的背景下，70年代中期起日本开始从以下几方面着手修订医疗保险制度。第一，通过重新评价并取消老人免费医疗制度，引入并逐步提高被保险者本人医疗费部分负担等措施，强化医疗保险制度的财政基础。第二，针对老年人群特点，专门设立以老年人群为对象的独立制度，如老人保健制度、退职者医疗制度等，以减轻因各制度间老龄化程度不同所带来的差别。第三，不断根据老年人对医疗保险制度需求的特点，修改和充实老年人医疗给付的内容，并逐步为后来建立的护理保险制度打下基础。

医疗保险是一项涉及政治、经济、社会等各方面因素的长期性制度。人口结构变化的社会因素、结束高速增长的经济因素以及自民党不再独占政权的政治因素使得日本医疗保险制度在1974—2000年期间的变化有些让人眼花缭乱。从这段时期制度变化的频率和方向中，我们似乎可以感觉到日本社会对医疗保险制度的前景已经显露出了忧虑与矛盾的情绪。表2.5比较全面地列举了2000年以前日本医疗保险制度的变迁情况，从中可以看出上述日本医疗保险制度历史沿革的主要脉络，其中大部分具体内容还会在第三节介绍。

表2.5　2000年以前日本医疗保险制度的历史变迁

（续表）

（续表）

注：1.政管健保即旧政府掌管健康保险，现在是“全国健康保险协会”。

2.审议会制度是日本政府在制定各项重大公共政策时，为了广泛听取意见设立的由专家、行政官僚、政府官员以及民众等多方利益代表组成的“政策讨论会组织”，类似于我国的“听证会”，但审议会不一定是临时性组织，往往从一项政策被列入议题开始成立，直至这项政策结束为止都会存在。

资料来源：此表来自山崎泰彦等编：《〈社会保障论〉改订〈精神保健福祉士培训讲座〉第10卷》，健康出版2001年版，第112页。

经过从20世纪60年代国民皆保险制度的确立到70年代初医疗保险给付水平的大幅度提高乃至90年代的各项零星改革，日本社会保障体制度的体系建设基本已经完成。到了2006年以后，日本社会保障体制度又经历了两次非常大的改革，但这两次改革与20世纪六七十年代的改革具有方向性的不同，因此，在分析当今日本医疗保险制度之前，有必要了解它在2000年以后至2006年之前的制度框架。

（二）2006年以前日本医疗保险制度概况

进入21世纪以后，日本社会不仅进入人口老龄化，而且同时进入了少子化。⁽¹¹⁾一方面，社会保障给财政带来的负担越来越重，另一方面经济长期低迷使得社会保障费收入以及国家税收收入不增反减，因此，如何在这样双方压力下维持医疗保险制度的可持续性成为非常现实的话题。为此，2000年以后，日本医疗保险制度的改革逐步从集中针对老龄化社会逐步转向针对老龄少子化社会并在2006年进行了一次非常大的制度调整，因此，这里我们先将2006年之前的日本医疗保险制度概况作一简单介绍。

表2.6勾勒出了2006年以前日本医疗保险制度框架的概况。表中具体内容将会在后面逐步介绍，这里可以看到，其整个制度体系由健康保险、船员保险、各种共济、国民健康保险和老人保健构成，并将全国所有居民包含在制度之内。健康保险覆盖的是一般企业的在职员工（通常被称为“被用者健保”），其中大部分企业适用于国家作为保险人的政府掌管健康保险，简称“政管健保”，但有部分达到一定规模的企业可以自设健康保险组合⁽¹²⁾（表中显示2004年这样的健保组合有1622个），还有极少数临时工（需要符合《健康保险法》第3条2项条件）加入政府掌管的特别健康保险；船员保险覆盖的是拥有船舶的渔业从业者；各种共济覆盖的是各类公务员和私立学校的教职员工。以上几项保险制度是通过行业的角度来覆盖在职人员，因此也被称为“职域健康保险”或“被用者健康保险”；与之相对应的是国民健康保险从“地域”的角度来覆盖其他各类没有在任何机构、组织中就职的人员。我们将在下一节中具体介绍“职域”和“地域”健康保险以及老人健康保险制度的内容，这里就不再赘述。

图2.14　日本医疗保险制度的动态结构图

图2.14将图2.1所包含的内容更加具体细化，描绘了日本健康保险制度中各方利益相关者的动态关系结构，描绘了日本医疗保险制度中“实物流”和“资金流”具体的动向。从一个医疗机构向政府部门申请作为保险医疗机构开始，到患者接受医疗服务，直至最后保险人将诊疗报酬通过支付基金交付给医疗机构并告知患者结束，各个环节的联系比较清晰地被表述出来。日本目前的医疗保险制度仍然基本保持了这一结构，只是保险人中的社会保险厅已经在2010年12月31日被撤销。

（三）2000—2006年日本医疗保险制度的重大改革

前面我们已经介绍过，在国民皆保险体制得以确立以后，日本的医疗保险制度虽然一直不断地在改革，但最初的改革大多局限于以提高国民健康保险给付以及提高诊疗报酬为主的充实医疗保障制度的措施。进入21世纪之后，由于人口老龄化所带来的整体医疗费上升的问题以及各制度间老龄人群所占比重不同所带来的财政不均衡问题日显突出，因此，从体制构造上对医疗保险制度进行重新定位的要求越来越迫切。在经济增长低迷时代，进行医疗保险制度的调整所涉及的利益变动非常大，因此在政治上很难达成一致，改革进程相当缓慢，直至2006年，日本医疗保险制度改革才大大迈进了一步，取得了一些进展。

2000年前后日本医疗保险制度改革的焦点主要针对两个方面，一是如何控制医疗费总额的增长，二是合理平衡各制度之间由于老龄人比例不同而出现的财政负担上的差别。

1.从供给、需求两个方面着手，控制医疗费的上涨

由于调整诊疗报酬体系是与医疗费总体水平变动相关的重要因素，因此，2000—2006年之间首先对此进行了多次修订。“诊疗报酬”实际上就是医疗机构提供医疗服务的费用或者成本。在日本，确立诊疗报酬有两种方法。一是根据实际提供的医疗服务进行计算的方式，⁽¹³⁾即对诊断、体检、手术等各种医疗行为都逐项订有详细的价格，各种保险机构依此对医疗单位进行费用支付。在实际操作中，各种医疗行为均被赋予一定的点数，通过将这些点数乘以其单价计算出诊疗报酬。另一种计算方法是一揽子方式，即对各种医疗行为不再一一制定价格，而是在一定范围内以一揽子方式支付。这种一揽子计算方式又可以分为总额预算制、以住院一天为单位的定额制以及以次数为单位的定额制。上述两种计算方法各有利弊，前者虽然符合按患者病情提供相应医疗服务的原则，但容易导致过度医疗行为；相反，后者虽然有利于鼓励医疗机构降低成本，但却容易造成不负责任的低效治疗。日本长期以来均以前者为主，仅在老年人医疗中有限度地辅之以后者。在2000—2006年期间的对诊疗报酬体系改革中，主要是调整诊疗报酬中点数的计算方式和扩大使用一揽子计算方式计算诊疗报酬的适用范围（见表2.7）。事实证明，2002年4月实施这一改革后，至2006年诊疗报酬在总体上被降低了2.7％。

表2.7　改革后医疗报酬的计算方式举例

（续表）

注：（1）被举例的点数，是2006年4月的诊疗报酬改革后的数据。

（2）1点=10日元。

资料来源：此表根据日本厚生劳动省官方网站，《医疗报酬点数计算例》翻译。http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07-3/kousei-data/pdfNFhtml/hp07010302.html。

与抑制医疗费总水平相关的另一个重要因素是医疗供给体制以及与之相关的医疗服务效率。在医疗供给体制方面的改革主要是对医疗需求进行分类细化并根据需求类型提供多样化、专业化的医疗服务，如推行居家医疗、医疗与护理服务分离等；在提高医疗服务效率方面除了通过多样化、专业化之外，通过推广电子病历和“诊疗报酬请求明细书”的电子化，提高对医疗服务信息的透明度也是重要改革措施。

为了降低整个国家的医疗费支出水平，预防疾病，提高国民健康水平也是一项重要措施，因此，在2006年的改革方案中，通过“健康增进法”的制定和实施，强化了与疾病预防相关的一系列措施。具体来说，就是将推行预防保健措施纳入医疗保险制度中，从改善不良生活习惯、促进健康水平入手，以节约将来医疗费支出。

2.通过提高各类人群的自负比例和公费负担比例，解决制度间差距问题

关于如何解决医疗费在各制度间的合理负担问题，2006年前后的改革案主要是采取了提高患者及公费负担比例的措施。患者负担比率的提高体现在：（1）将给付率全部统一为70％；（2）将对未满三岁的婴幼儿的给付率提高到80％；（3）把由工资和奖金所构成的所谓“总报酬”作为被用者保险制度对缴费进行计算的基础。提高公费负担比率的措施有：第一，将国库对国民健康保险的补贴从1/3提高到1/2；第二，把老年人医疗的对象从现行的70岁以上提高至75岁以上的同时，将政府的负担比例从30％提高到50％，建立新的高龄者医疗制度。

2006年日本医疗保险体制改革中还有一项重要的内容是决定逐步将政府掌管的医疗保险机构法人化，建立公共法人机构“全国健康保险协会”以代替原来的“社会保险厅”。通过这一改革，一方面增加各保险团体的自主性和责任意识，另一方面引入了外部监查制度以促进医疗保险制度的透明性、公平性和效率性。不过，这一改革的真正实施是在2008年以后。

关于2006年前后的改革概况，具体请见图2.15。

2006年医疗制度改革的概要

图2.15　2006年前后日本医疗保险制度改革概况

（四）日本医疗保险制度的特征

2006年的改革基本奠定了目前日本医疗保险制度的框架，这之后虽然也还有不间断的改革，但大多是在此基础上的修改和完善。由于日本医疗保险制度的历史较长，相对其他社会保障制度项目来说比较成熟，与其他国家的医疗保险制度相比，具有以下几个方面的特征：

第一，多种公共保险制度构成一张纵横交错的网络，覆盖全体国民（居民），⁽¹⁴⁾实现了“国民皆保险”的理念。如前所述，日本的公共医疗保险制度可以被区分为以在职员工为对象的“被用者保险”和以除此之外的其他人员为对象的“地域性保险”。其中，被用者保险又包括以大企业职员为主要对象的“健康保险组合”和以中小企业职员为主要对象的“政府管掌健康保险”⁽¹⁵⁾，以及以公务员等为主要对象的“共济”；而地域性保险则主要是指“市町村国民健康保险”⁽¹⁶⁾。这种社会健康保险制度既不同于美国以市场模式为主的健康保险制度，也不同于英国的国民健康保险制度（NHS），⁽¹⁷⁾在世界上独一无二。

第二，尽管公共医疗保险制度多种多样，但保险给付在各制度间基本相同，被保险人所能接受的医疗服务也基本相同。在表2.6中，我们可以看到，在给付方面，除了个别项目（如生育临时补贴等）外，各个制度之间被保险者所获得的医疗保障是相同的。例如，当患者负担部分超过一定金额时，超过部分由所参加的保险制度全额负担的“高额疗养费支给制度”在各保险制度之间也是相同的。虽然各个制度之间在保险费率上多少有些不同，但由于给付基本相同，因此，日本整个国家居民所享受的医疗资源和服务，在权利基本上是平等的，它基本上消灭了因职业上的差异或者收入水平上的差异所造成的获取医疗服务过程中的不公平。

第三，医疗费的财源来自被保险人的缴费、患者负担以及“国库补贴”。在医疗保险制度方面，日本虽然坚持以保险费作为核心财源的“社会保险”主义，但为了维持“国民皆保险”体制，政府每年财政预算中，对财力相对薄弱的保险制度会相应地进行国库补贴。目前国库对各类健康保险制度的补贴额已占国民医疗费总额的25％以上，其主要补贴对象为旧“政府管掌健康保险”和“市町村国民健康保险”，这也是近年来日本财政赤字不断上升的重要因素之一。

第四，建立平衡多种制度的高龄者医疗制度。由于高龄者医疗费用支出高于年轻人，因此在多种医疗制度并存的情况下，因高龄者所占比重不同会引起各保险制度医疗费支出以及医疗保险费的负担不同。在日本各种健康保险制度之间，70岁以上高龄人员所占比例差别非常大，尤其是国民健康保险制度的高龄人员比例远远高于“被用者保险制度”，如表2.6中所示，2004年高龄者所占比例在旧“政府管掌健康保险”制度中为5.0％，在“健康保险组合”中为2.3％，而在国民健康保险中则高达23.9％。因此，为了对各种制度中被保险人年龄结构不同而形成的差距进行调整，20世纪80年代初日本在上述各种保险制度之上，设立了以70岁以上高龄人员为对象的“老人保健制度”。由于老人保健制度并不是独立的保险制度，而是一种由各种保险制度共同运用、对不同保险人的利益进行调整的机制，所以，70岁以上的老年人既是老人保健制度的被保险人，同时还是某种公共医疗保险制度的被保险人，或者是被抚养人。也就是说，日本老人在退休后一段时间内分别由各个不同公共医疗保险机构共同出资所建立的应对老龄社会的一项特殊保险制度被保险。⁽¹⁸⁾对这一制度下面将有专门的介绍。