德国医疗保险制度的运行

德国医疗保险制度的运行_德国社会保障制度

三、德国医疗保险制度的运行 （一）德国医疗保险制度的组织架构

与政治体制相似，德国医疗保险制度的运行也强调中央和地方的分权管理——联邦政府、州政府以及合法民间团体共同享有决策权。政府授权给医疗体系中的参与者，使他们在发挥自身优势和积极性的基础上，以会员机制、自我监管的形式，参与法定医疗保险的筹资和运行中。体系中的各法定医疗保险机构、疾病医疗基金、相关基金协会以及与法定医疗保险有关的医生等参与者，都在法律规定的框架内以义务会员的身份民主决策，行使各自职责，扮演类似公共服务机构的角色。例如，在由医疗基金协会、医院和医师协会组成的联合委员会中，三方均有权利和义务对利益分配、定价、服务标准等问题展开协商并签署合同，并依照委员会的决定对各自行为进行控制和制裁。

整个医疗保险体系（主要是法定医疗保险）的主要参与者以及它们之间的内在职能关系如图4.3，大体可以划分为联邦政府层面、州政府层面、社会团体参与者层面以及其他参与者等几个部分。

资料来源：摘自Busse，R，.andRiesburg，A.（2004），HealthCareSystemsin Transition：Germany2004.Copenhagen，WHORegionalOfficeforEuropeonBehalfofthe EuropeanObservatoryonHealthSystemsandPoliices，2000，p.31。

图4.3　2005年德国医疗保险体系主要参与者组织结构

1.联邦政府层面

《社会法典》是德国医疗保险制度中最基本、最主要的法律依据，在整个医疗保险制度中具有最高地位。法典分多个部分，《社会法典》第一卷主要规定了德国法定保险体系的构成、基本权利和义务；《社会法典》第五卷则详细规定了法定医疗保险的基本原则、组织结构、筹资方式、运作方式、风险补偿机制、奖惩措施、监管机构等内容。其中，《社会法典》第五卷的第四章节重点对法定医疗保险体系中各个参与者和协会组织自主管理和相互协作的方式与范围进行了详细的规范，成为整个体系运作的主要法律依据和保障。

德国联邦国会以及联邦卫生与社会保障部（以下简称联邦卫生部）是德国医疗保险组织结构中主要的政府部门参与者。联邦国会为最高权力机构，联邦卫生部通过起草卫生医疗法案的形式对国会负责。2002年，原联邦卫生部以及原联邦劳动和社会事务部的一部分合并组成联邦卫生与社会保障部，主要负责卫生和社会保障方面的相关事务，如政策制定、立法、监督、管理、保障、赔偿等。2005年在默克尔大联盟政府的领导下，德国经济部、劳动和社会事务部以及卫生部被重新启用。

联邦卫生部下设联邦医药及医疗器械局、联邦卫生教育中心、医疗资源与信息中心等多个分支机构，为联邦卫生部提供措施执行、信息收集、政策咨询、资质认定和监督管理等服务。联邦医药及医疗器械局主要负责药品生产资质的审核认定、药物及医疗器械安全监督等工作；联邦疾病及传染病监控中心是德国公共疾病监控、防止、研究的主要机构，并承担德国公共医疗卫生信息发布、国际协调合作等重要作用；联邦卫生教育中心是德国医疗卫生教育宣传的主要机构，承担大型医疗卫生活动的组织协调和推广评估工作；联邦医疗资源与信息中心为公众和领域内专家建立了内容丰富的生物医疗技术数据库，为医疗护理和医疗技术的信息收集和分享提供便利条件。除了联邦卫生部之外，参与医疗保险体系的其他联邦机构还有负责法定医疗事务的联邦保险局和对私人营利性保险机构进行监管的联邦金融服务监督局（图4.3中未列出）。

联邦卫生部正是遵照《社会法典》中的各项规定，在法定医疗保险体系中行使监督职能，对医疗保险医师协会、联邦医疗保险公司协会、联邦医疗体系联合委员会、质量及绩效评价机构、病人协会等合法的自主管理协会和机构组织进行直接监督，并且通过联邦保险局对全国性的医疗保险机构进行间接监督。

2.州政府层面

联邦政府的职能在很大程度上由16个州的州政府来行使，从更狭义的范围来说是16个州的立法机构来行使。虽然没有一个州专门设立单独的“卫生部”，但是大部分州的劳动和社会政策部都分管医疗卫生事务，也有部分州由家庭与青年事务部分管。

州政府在医疗保险方面的主要任务是根据医院建设规划筹集资金，进行医院基础设施的维护，并负责公共医疗卫生服务。具体职责有：医疗护理机构医护人员的监督，传染性疾病的预防和监控，与食物、药品、环境卫生有关的商业活动监督，社区精神病治疗服务，卫生教育与宣传，在校学生体检等。这些事务往往是州政府联合联邦卫生局委员会和联邦高级医疗卫生官员的工作小组共同协作开展的。此外，州政府还承担着对地方性的医师协会、医疗保险公司协会等机构的监督职能。

为了提高管理效率，州政府还经常建立或加入一些合作机构来共同行使部分政府职能。例如所有州政府均加入了医疗药物考试测评机构，负责全国医生、牙医以及药剂师本科教育考试的组织筹备和评审。又如，不莱梅、汉堡、黑森州、下萨克森州、北莱茵—威斯特法伦州、石勒苏益格—荷尔斯泰因州在杜塞尔多夫共同建立了公共医疗服务院校，对来自这几个州的公共医疗服务人员进行培训。

3.社会团体参与者

在法定医疗保险体系中，社会团体参与者主要有提供医疗服务的医生和牙医协会团体、为医疗服务团体和个人支付费用的各个医疗保险机构及其协会以及众多协会代表组成的联合委员会。每个团体按照自主管理的方式运作，整个过程中，无论是国会还是联邦和地方政府都不参与法定医疗保险社会团体的决策制定过程，只是进行必要的监督和引导。

（1）医疗服务项目提供者。

各州的医院以会员身份加入地方医院组织机构，在法定医疗保险体系中的自主决策作用在不断加强。虽然从严格意义上来说，医院代表机构自身的利益并不需要扮演公共部门的角色，但是在德国它们也越来越多地承担了许多法定责任。

医师和医院作为医疗服务项目的主要提供者，首先通过各自所在的协会与法定医疗保险机构进行劳资谈判，或者统一在由双方代表组成的联邦医疗联合委员会中协商各自利益，确定服务和收费标准。在各方达成共识之后，医院和医师们就有义务根据事先确定的计费标准，为参保病人提供必要的医疗服务。参保病人有在保险合同规定的范围内自由选择医院和医师的权利。

德国医疗保险体系中另外一个重要的医疗服务提供者就是德国社会保障志愿服务联盟。该联盟由6个主要的非营利组织构成，分别是：工人社会福利组织、德国红十字会、德国天主教博爱协会、新教社会福利联盟组织、德国犹太人社会福利组织以及独立社会福利志愿服务联盟。这些组织拥有并管理自己的医院、诊所、家庭护理机构以及救护器械，为广大民众提供免费医疗救助服务。

（2）医疗服务费用支付者。

所谓医疗服务费用支付者，主要是指各联邦和地方医疗保险机构，它们通过劳资谈判与医疗服务提供者签订协议，为参保人员支付医疗服务费用。在整个法定医疗保险体系中，医疗保险机构处于中心地位，所有的医疗保险基金都有权在法律规定的条件下设定必须的保险费率，并根据这一费率与投保人签订保险合同，收取保险费，并且实行自我管理。法定医疗保险机构的职责有：医疗服务费用价格协商，代表参保人利益保障医疗服务项目提供者的质量和数量，无偿为参保人提供必要的保险咨询服务以及向医疗服务提供者支付必要的费用等。

大部分医保机构的管理层都设有执行委员会，由两个专业的全职基金经理负责基金日常管理。同时，由参保人代表、雇主代表、替代基金代表和其他相关人员代表组成决策层，每6年民主选举换届产生，履行拟定基金相关规章制度、通过基金预算、设定保险费率以及选举执行委员会等职责。

（3）联合委员会。

至少两个参与者之间的“共同管理”模式是德国医疗保险自我管理系统中的一个重要理念。医疗体系中不同团体间的利益分配、合同签订、政策制定以及需要代表民主协商的许多事务都需要通过各种联合委员会来解决。联邦层面上的联合委员会有联邦联合委员会、评估委员会等，在各州也有仲裁委员会、鉴定委员会、赔付委员会等。例如1923年建立的联邦医师与医疗保险机构联合会是德国法定医疗保险体系中最早的联合委员会，在过去的几十年中，该联合会一共出台了20多部重要法律法规，对医师与保险机构之间的关系界定作出了很多重要的贡献。2000年德国医院组织与医疗保险机构之间的联合会建立，承担质量监管和决策制定等重任。

直至2004年新的医疗保险法案生效之后，医疗保险体系中现存的各种联合会被合并组成了一个共同的联合会组织——联邦联合委员会。这个联合会由9个医疗保险公司代表（3个地方基金代表，2个替代基金代表以及行会基金，公司基金、农业基金、海员基金、矿工基金各一个代表）、9个医疗服务提供者代表（4个联邦法定医疗保险医师协会代表，1个联邦法定医疗保险牙医协会代表，4个德国医院组织代表）、2个被双方提名的中立代表以及1个被双方接受的中立主席组成。同时，9名无投票权的病人协会代表也有权参与联合会的协商和提交议案。此外，联邦联合委员会还设有4个附属机构，分别负责4个不同领域的调控。流动医疗委员会作为联邦医师与医疗保险机构联合会的接替，是代表涵盖范围最广的决策制定机构；牙齿医疗保健委员会专门负责牙齿保健、矫正方面的事务；医院医疗委员会专门进行医疗技术方面的评估；医师事务委员会专门处理医疗诊断相关的认定和质量评估等事务。

若一项技术运用到法定医疗保险的医务工作中，另一个机构——评估联合会将会将该项技术与统一的技术标准作比较，评估新技术引用对保险赔付和医师的影响。联邦联合委员会还会委任经过联邦卫生部授权的质量和绩效监督机构辅助联邦联合委员会进行评估、调查、研究等工作。

（4）专业协会。

在德国各州，存在一些依法设立的医务专家协会，这些协会受各州政府管辖，为辖区内的内外科医生、牙医和药剂师等医务专家提供两次培训、继续教育、资格认定等服务，并负责职业道德标准和行业规范的制定工作。根据相关法律，所有医务领域的专家都必须在其所在州的协会注册并成为会员，会员可以在协会内享有某些专属特权，例如个人养老金的管理维护等。对于护士、助产士、理疗师等医务人员，政府并没有强制要求加入特定协会，但是他们可以自愿加入一些诸如德国护士协会的专业机构，并且得到一些关系自身利益的专业咨询服务。

为了统一协调各州专业协会的工作，德国还专门设立了联邦政府级别的协会机构，例如联邦医师协会，也叫联邦医学会。这些协会机构没有立法权，因此，仅发布一些行业规范和准则来约束州级别协会的行为。

4.其他参与者

除了上述参与者之外，德国医疗保险体系中还有为数众多的自发机构组织，无法一一详述。其职能涉及与医疗相关的众多领域，如心理学、科技、学术等，同样在整个医疗保险体系中发挥着不可忽视的作用。

专业学术方面，德国有近145个医疗科学研究组织，这些组织中的成员大部分是医学学术研究方面的学者或者从事医学科学实验的专家，他们在医学科技协会联盟的统领下举办各类论坛和交流活动，为医务人员提供各种沟通学习机会。例如，内外科医生可以参加专业性的医师协会，就领域内共同关注的课题进行探讨，确定专业标准，他们也可以参加政治经济型的协会，维护医师的政治经济利益和地位；心理医师可以参加德国心理医师协会或心理医师协会法定医疗保险附属协会。

此外，德国还有4万到6万个种类众多的医疗健康类自助性组织、残疾人组织以及社会参保人员组织，共收纳超过300万的会员。它们部分统领于联邦级别的组织联盟，维护居民以及特殊人群在整个医疗保险体系中的合法权益。

（二）德国医疗保险制度的运行机制

1.资金筹措和分配机制

（1）保费收入分配机制。

在前文各类医疗保险组成类型的介绍中，我们已经对德国医疗保险资金来源有了一定的了解。参保人员需要根据自身的职业性质和居住地等因素，向指定的法定医疗保险基金投保医疗保险，并以工资总额为基础缴纳保费，参保人员没有自由选择投保机构的权利。这种强制性的法定医保基金会员分配机制忽略了参保人员的收入水平高低以及风险因素，使各个医保机构的保费费率存在很大差异。1993年《医疗护理结构法》颁布之后，允许几乎所有的医保参保人员在3个月的告知期内，以一年为基本期限自由选择医疗保险机构。区域型、公司型、替代性基金面向所有的医保申请者开放。为了给医保机构提供一个更为公平的竞争环境，一个名为“风险结构补偿（risk structure compensation，简称RSC）”的机制被运用于保费收入的分配和管理中（见图4.4）。

图4.4　德国法定医疗保险机构“风险结构补偿机制”

该机制的主要目的是评估各社保基金公司的风险结构，通过“风险补偿”将各个医疗保险基金由于参保人年龄、性别、残疾带来的医保开支差异，以及由于参保人工资收入水平高低带来的缴存保费差异等风险加以平衡和分摊。“风险结构补偿机制”规定所有的法定医疗保险机构按相同的保险费率向其参保会员征收保费，并向参保人员提供统一的、全面的医疗服务项目。然后，各法定医疗保险机构根据提供这些统一服务所需要的平均开支来确定筹资需求，即需要征收的保费金额。于是，各法定医疗保险机构就在“风险结构补偿机制”的安排下，接受不足以弥补开支的那部分保费收入补偿，或者交出超过医保支出的剩余保费收入。具体支付补偿或上缴盈余金额的多少取决于风险结构补偿率（compensation scheme'rate），其计算公式如下：

其中，法定医疗保险筹资需求总和相当于所有法定医疗保险参保人的平均医疗支出总和，通常用过去一年内法定医疗保险机构的实际法定支出作为标准估计下一年的平均医疗支出总额。值得注意的是，并非法定医疗保险机构的所有支出均可以计入支出总和参与风险补偿。风险结构的补偿仅仅是针对参保人的年龄、性别、身体状况和收入状况差异等系统性风险，各法定医疗保险机构自身运营管理带来的支出以及提供附加医疗保险增值服务所产生的开支均不能得到“风险结构补偿机制”的补偿，这再一次体现了效率与公平并重的原则。

医保机构选择权的放开和“风险结构补偿机制”的施行对整个法定医疗保险体系带来了深远的影响。首先，医保机构选择权的放开加剧了法定医疗保险机构之间的兼并和融合。费率的高低成为了参保人选择保险机构的主要参考依据，一些费率高于平均费率的基金出现了大量的客户流失，一些自我管理运营能力差、服务不到位的基金也逐渐被淘汰。1993年到2004年间，德国法定医疗保险机构的数量从当时的1 221家迅速减少到292家。其次，“风险结构补偿机制”大大降低了各法定医疗保险机构之间费率的差异。1994年，大约24%的法定医保机构费率与平均费率之间存在超过一个百分点的差距，然而到了1999年，这一数字骤减到了7%。随着参保人低费率偏好的进一步显现，从2000年开始，各机构间的保费费率差距越来越小（见图4.5）。为了进一步完善风险结构补偿机制，鼓励法定医保机构为慢性疾病提供特殊医疗保险服务，杜绝“搭便车”现象，2001年《风险结构补偿改革法案》提出了“疾病管理项目”（diseasemanagement programmes），作为风险结构补偿机制的一个特殊类别，将所患疾病的类型也作为风险补偿考虑的因素之一，极大地调动了法定医保机构提供慢性疾病医疗服务的积极性。

注：AOK：地方基金；BKK：公司基金；IKK：协会基金；EAK ARB：针对蓝领工人的替代基金；EAK ANG：针对白领职员的替代基金。1982—1990年数据仅针对德国西部、东部数据来统计。

资料来源：Federal M inistry of Health 2004（30），Federal M inistry of Health 2002（29），FederalM inistry ofHealth 1991（31）.

图4.5　1982—2004年德国法定医疗保险基金年保费费率

2009年起，德国法定医疗保险机构的保费筹集和分配方式又发生了一个重大的变化。各法定医疗保险机构不再单独设定保费费率，而是由政府统一保费缴纳比率，所有法定医疗保险参保人的保费都先统一归结到全国医疗保险基金中，全国医疗保险基金再根据各个法定医疗保险机构承保会员的人数以及性别、年龄等风险结构支付相应的保费金额。

（2）医院费用支付机制。

1984年的《联邦医院重组法案》规定，医院收取费用以“天”为基本计量单位，由法定医疗保险机构与医院在考虑医院预期成本的基础上共同协商确定，超出收费部分的成本抵补将受到严格的限制。该法案还提出，如果人力资源的资金投入能为医院带来中长期运营成本的降低，那么医院的“每日收费”中可以将人力成本考虑在内。但是在1992年之前，《医院筹资法案》一直是医院系统资金筹措和开支所参照的最基本法律。该法案规定：州政府以“天”为单位为州内所有医院设立统一的每日收费，同时，医院的资金运作遵循“成本完全抵补原则”，即医院的所有开支要完全弥补，实际成本超出收费金额部分可以通过收费调整得到补偿，不允许医院赤字的发生。由于联邦法律和州法律的双重规定，形成了各州医院数量和床位数目由州政府层面规划，而医院员工数量和医院工作日数目由医院与法定医保机构商定的“每日收费”决定的局面。直至1993年《医疗护理结构法》的颁布，德国才在真正意义上实现了对医院成本的管理和控制。法案废除了医院“成本完全抵补原则”，医院盈亏自负，并允许根据联邦卫生局的参照标准以及医院实际支出等历史数据与法定医疗保险机构共同协商设定医院的收费预算和预算增长率。

在具体医疗服务费用的收取方式上，2000年以前德国医院一直实行的是双重标准的混合收费方式。医院的每日收费包含两个部分，第一部分包括医院收取的医疗设备使用费、医疗护理费以及医药费等，另一部分包含病例费（病人在院期间接受某些全面诊断发生的综合诊治费用）以及项目费（病人接受某一特定项目诊断发生的单独费用）。这种双重标准的收费方式缺乏合理的风险调节机制来防止风险选择，容易造成医生为病人提供过度诊疗服务的问题，不利于医院总体成本的控制和效率的提高。

2000年《法定医疗保险改革法案》中，提出在整个德国医院系统渐进式推行一套全新的医疗费用收取模式——“按诊断相关分类付费”（diagnosis-related groups，简称DRG）。该模式是自1972年“医院双重筹资渠道”提出以来最重要的一次医院制度改革。法案提出以澳大利亚的DRG模式为参照，逐渐实现由混合收费方式向按诊断分类付费方式的渐进式改革。政府承诺在改革实施的时间、方法、步骤等问题上提供必要的辅导和支持。当过渡顺利完成后，在所有医院当中，除了精神疾病、心理疾病和一些特殊部门外，其他所有部门科室均采用DRG模式进行收费，州政府按照疾病种类、诊断流程、临床症状严重程度、病人年龄等因素将医院的所有医疗服务项目分类成不同的群组，并为每一个群组设定州内统一的收费标准。医院根据每一个病人的症状及需要的诊疗程序，参照DRG收费标准进行收费。

迄今为止，该模式已经在德国的医院系统中试点推行，以DRG模式进行的医疗服务项目数量正逐渐增加。尽管新模式的引入期间造成了法定医疗保险机构与医院之间存在劳资拖欠等纠纷问题，但是DRG模式对整个医疗保险体系的积极影响不容置疑。DRG模式加大了医院医疗服务范围和价格的透明度，同时技术效率的提高也对医院的投入产出产生了积极的影响，新的收费机制正逐渐得到联邦政府层面以及医院层面的共同支持。

（3）医生薪酬支付机制。

在医院或医疗康复机构就职的医生和其他医护人员以工资的形式获得劳动报酬。对于每一项医疗服务，都有一份事先确定的价目表或价格区间，医生根据其提供服务的内容和程度获得相应的报酬。在法定医疗保险体系下，医生的薪酬并不是由法定医疗保险机构直接支付的，而是通过两个步骤间接支付（图4.6）。第一步是确定法定医疗保险机构支付给该医师协会会员薪酬的总额。具体方法是将该医师协会成员提供医疗服务所发生的全部医疗服务费用汇总，平摊到该法定医保机构每一个参保人员头上得到人均医疗服务薪酬，再乘以该医师协会所辖范围内参保人员的总人数，即得到该法定医保机构支付给该医师协会医生的薪酬总数额。最终以该医师协会所负责区域内参保人数的多少来决定分配给该医师协会医生薪酬的总额。第二步，医师协会根据事先设定的“统一评价标准”和其他规定在协会内部为其会员分配薪资。

图4.6　德国法定医疗保险体系下医师薪酬支付机制

“统一评价标准”由联邦联合委员会的分支机构质量和绩效评估委员会设定，该标准将法定医疗保险体系下医师提供的所有医疗服务项目一一列举，这些项目中不仅包括147项基本医疗服务项目，如医疗咨询、上门拜访、疾病排查等，同时还包括其他预定或特殊的医疗服务项目，例如，“外科和整形”一栏目前包含355项服务，而“五官”一栏包含97项。每一个项目都分配有一个特定分数以及为该项服务支付薪酬的前提条件，只有当医师提供了该项医疗服务并达到薪酬支付条件，该医师才能获得相应的分数，进而根据所获得的总分数确定其薪酬总额。每个季度，医师协会的相关人员都会对协会内医师提供的服务内容、总分数以及分值进行统计、确认和汇总。医师薪酬除了受薪酬分数的影响，还由以下几个因素共同决定，使医疗服务提供者薪酬的支付会根据地区、季度和服务内容等因素存在一定差异。

一是单位分数的货币价值，即单位薪酬。单位分数的货币价值等于法定医保机构向医师协会支付的薪酬总额除以一定时限内（通常为一个季度）该医师协会医生所提供医疗服务的总分数。由于单位分数的货币价值依赖于该季度内提供医疗服务的总分数，因此，无法事先确定，它是计算医师季度薪酬的一个重要依据。

二是单位薪酬的进一步调整。在实际的薪酬支付过程中，不同医师协会的薪酬分配标准不同，为了协调不同协会间专家的单位薪酬差异，往往设立单位薪酬的上下限，对实际单位薪酬进行一定的调整。

2.监管和纠纷解决机制

德国医疗保险体系的决策和监管分为机构自治层面、联邦当局层面和法院层面。各地方性医疗保险基金、医院、医师首先在联邦、地方法律法规以及行业规则的约束下实行自我管理和自我监督；全国性的医疗保险基金受联邦保险业监管机构监管；联邦级别的医疗保险基金协会、医师协会、医院协会、联邦医疗卫生联合委员会等行业组织机构接受联邦卫生部的监督。由于监管层级的不同，各医疗保险部门的决策权也相应有所规定，见表4.6。

表4.6　2004年德国医疗保险各部门决策权概览

（续表）

注：表中“相关参与者”指代联邦级别以及州级别的自治型行业协会和组织，包括法定医疗保险基金协会、医师协会和医院组织协会等。资料来源：Busse，R.and Riesburg，A.：“Health Care Systems in Transition：Germany 2004”，WHO RegionalO ffice for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2004，p.50.

从表4.6可知，德国医疗保险体系中各参与者的决策和监管程序大致是这样的：在不违反相关法律的情况下，各个自律组织依法决策并得到政府的正式批准；若各自律组织作出的决策违反了相关法律法规，政府有直接否决权；在一些自律机构和各级政府均无法作出决策的真空地带，联邦政府有权介入并采取必要干预；超越政府监管职能的决策和行为则通过司法程序解决。

例如，若某医师协会50%以上的成员拒绝向医疗保险参保人员提供治疗服务，该医师协会将会丧失其相关法定权力，权力移交法定医疗保险机构行使；又如，若出现某医疗保险基金协会（通常为法人机构）在财务上存在重大问题或者违反了相关监管规定，其行为严重性可能危害到参保人和其他协会的利益，而新的公司董事会还未选出或选出的董事会拒绝履行相关义务，州政府则会委派一名高级政府官员作为执行委员进驻协会，代表该协会签署相关文件，直至合法的董事会继任。

“自我管理”一直被认为是德国医疗保险监管机制中减少政府行政干预、提高体系运行效率、促进公共诚信和自我维护意识的基础。但是，这种模式也暴露出缺乏信息透明度、政府监管执行能力弱、欺诈和腐败问题难以控制等弊端。因欺诈而引起的纠纷案件数量呈上升趋势。除了上文提及的监管部门干预情形外，医疗保险机构、医院、医生等医疗保险体系参与者之间也会产生一系列纠纷。一般而言，纠纷主要通过各方共同协商解决，如果纠纷无法通过简单协商解决，纠纷双方可以向仲裁委员会提出申请，通过一套完备的仲裁制度和仲裁程序来作出裁决，维护各方的合法权益。当然，若纠纷涉及法律问题，需要通过司法途径来处理，则可以向社会法庭提起诉讼，通过法庭裁决解决纠纷。在2003年以前，相关诉讼是免收诉讼费的，但是自此以后，法庭根据参保人、个人医疗服务提供者、社会医疗保险机构或私人医疗部门等分类分别征收不同金额的诉讼费。一般来说，通过法庭诉讼处理的医疗保险纠纷主要有：参保人员起诉医疗保险机构未履行必要的医疗保险赔偿；医疗器械制造公司对生产产品被排除在法定医疗服务项目名单提出异议；制药商对联邦医疗卫生相关机构设定药品参考价格、处方药物推荐名单的反对；法定医疗保险机构拒绝依据“风险结构补偿机制”履行向其他机构进行风险补偿义务等。