日本保健政策措施与医疗保险制度面临的课题

时间：2022-09-06 理论教育版权反馈

【摘要】：本节简要介绍近年来日本在保健政策方面采取的措施；最后，还将对日本医疗保险制度面临的问题进行简单的梳理，作为本章的结束。

四、日本保健政策措施与医疗保险制度面临的课题

虽然维持健康基本上是个人行为，但事实上，每个国民的健康状况与整个国家医疗费开支息息相关，尤其当一个国家实现了“国民皆保险”之后，个人的健康与国家财政负担之间的关系就更为紧密了。所以，日本的医疗保险与健康保健政策都是由厚生劳动省负责制定，并且往往两者被作为同一项政策的两个部分来制定和实施的。从20世纪70年代起，在国民医疗费成倍增长、人口老龄化趋势加速的情况下，日本更是将维持国民健康问题提到了战略国策的高度，采取了多种多样的措施，试图通过提高国民健康寿命来控制老龄化带来的医疗费激增问题。本节简要介绍近年来日本在保健政策方面采取的措施；最后，还将对日本医疗保险制度面临的问题进行简单的梳理，作为本章的结束。

（一）日本实施保健政策的行政体制

日本保健政策所依据的法律主要有“健康增进法”和“地域保健法”。“健康增进法”规定了在促进国民健康方面中央、地方政府以及个人的责任和义务，其中明确提出：每一国民都有终身维持自身健康的义务；国家、地方自治体、健康保险者以及医疗机构有协助国民个人维持健康的责任；并明确规定国民健康方针政策由厚生劳动大臣负责制定。在“地域保健法”中，规定了都道府县和市町村在地方保健政策的制定以及实施方面的责任，尤其规定了都道府县必须设置保健所、市町村必须设置保健中心作为地方保健行政的重要机构。

保健所从事的工作主要有：推动和普及地区保健政策、协助实施人口动态统计以及其他与地区保健相关的统计、策划和指导营养改善以及食品卫生相关事项、负责与地区居民生活相关的环境卫生管理、实施母婴及老人保健活动、推广齿科及精神卫生保健活动、进行各种传染病的预防等。保健中心是靠居民最近、为居民提供各种健康咨询、健康指导以及健康检查等服务的设施，也是日本进行大众保健活动的主要据点。

日本大众保健活动的开展一般是自上而下、由政府推动的。自20世纪70年代起，日本在克服了结核等传染病的传播后，“癌症、心血管疾病和脑血管疾病”，即所谓“三大成人疾病”成为死亡率最高的疾病。⁽⁴⁰⁾经医学研究发现，这些疾病与人们的生活习惯有着非常密切的关系，因此，从1978年起，政府分别推行了三次以“指导生活习惯为核心”的“国民健康运动”，从营养、运动和身心放松三个方面的知识普及以及行为示范来引导大众健康的生活，以预防和减少疾病的发生。这三次运动在不同时期的主题略有不同。第一次国民健康运动于1978年兴起，主题是“改善个人的饮食习惯”；第二次开始于1988年，最主要的内容是推动“运动习惯”；第三次则是2000年开始的所谓“健康日本21”运动。与前两次相比，“健康日本21”是一次规模大、计划性强、针对性明确的国家战略性的全民健康运动，并在2006年修订医疗保险制度时，将其部分内容纳入整个医疗保险制度的框架中（详见图2.15中关于“生活习惯病对策的推进体制的构筑”的内容）。

（二）日本保健政策的主要措施

如前所述，进入21世纪，日本已经将大众保健活动作为抵御社会老龄化风险的一项重要国家战略措施来落实。从日本政府近年来所实施的一系列政策措施来看，其主要有以下几个方面的内容。

1.统一理念、充实机制

如前所述，在长期经济增长低迷和人口老龄·少子化趋势加快、财政不堪负重的情况下，通过国民健康运动来延长大众的健康寿命、预防生活习惯造成的疾病，以减轻社会医疗费负担已成为日本近年来一项重要的国家战略。但是，作为一个民主国家，以国家政策干预大众的个人生活，一直是个备受争议的问题，社会对此有许多不同声音。为此，日本厚生劳动省90年代末专门组织了由专家、行政官员以及一般民众代表等多方人士参加的“健康日本21计划制定委员会”，经过几年的调查、论证，对日本当前国民健康状况以及影响健康的因素进行了研究。在此基础上，通过广泛征求意见，于2000年2月正式发表了《21世纪国民健康报告书》，并将其作为今后各项保健工作的指针。图2.22描绘了“健康日本21”计划的基本思路。

资料来源：摘自厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07/。

图2.22　“健康日本21”计划的构想

在“健康日本21”计划中，日本厚生劳动省明确指出，其目的并非是要求每个国民必须要达成所制定的健康指标，而是通过这些指标的制定，引导和改善大众的健康意识及其行为。同时，报告还明确了这一计划的基本理念是为个人自主、自立地维持健康创造环境支持，希望通过个人的意识和行为的变化来提高整个社会的健康水平。为了让这一理念具体化，日本厚生劳动省制定了“战略计划”和“实施计划”，并在实施计划中明确了各项措施的实施主体及其责任。同时，厚生劳动省还要求各地方自治政府以及相关机构，要根据国家这一总体计划制定相应的地区以及机构计划。因此，“健康日本21”不仅仅只是厚生劳动省的一份计划书，而且是构成整个日本国民保健运动的核心机制。

2.制定具体指标，鼓励广泛参与

与之前两次国民健康运动不同，“健康21日本”计划的指向性十分明确，并通过指标设计将保健运动的内容具体化。整个计划在营养、饮食生活，日常运动，身心健康，吸烟，饮酒，牙齿健康，糖尿病，循环系统疾病和癌症九个方面，制定了70个指标。这些指标简单易懂，与大众生活十分接近。如在与营养、饮食有关的指标中，有不同人群每天摄入热量的标准、饮食品种的种类数量等等。值得一提的是，为了让这些抽象的指标被大众理解，日本通过各种渠道方式将其转化为与人们日常生活相联系具体事物，因此通俗易懂。

另外，为了通过影响个人的生活习惯以改善健康状况，各项指标设计充分考虑了人生在不同阶段受影响最大的集团的特征，并以此来制定具体指标。例如，对学前儿童产生影响最大的是母亲，因此，在指标中就有年轻母亲参加健康讲座的参加率；青少年受影响最大的是学校，因此，学校课程中引入饮食习惯教育的项目数也成为指标之一；壮年期主要活动场所一般为职场，因此，各个职场单位参加保健活动的内容也被反映在指标体系内。总之，通过指标的设计，“健康21日本”计划将行政机关、医疗保险机构、医疗机构、教育机构、媒体、企业以及民间非营利组织等都纳入了国民健康运动之中。

3.注重数据积累和信息公开，把开展保健运动与普及科学知识相结合

定期统计民众健康状况数据也是日本各级保健行政机构的一项重要工作。这些调查数据一方面为医学政策的制定奠定了基础，另一方面将之公布于众，也起到了让民众了解保健知识、增进对保健政策的理解等作用。在日本，获取保健信息和知识，除了通过书籍、电视节目等媒体外，各类政府的官方网站也是一条重要途径。例如，日本厚生劳动省的网站就有关于“预防生活习惯病的保健知识”的网页，⁽⁴¹⁾其中不仅宣传应对生活习惯病应该采取“运动、饮食，最后药物”的预防理念，而且具体登载了如何科学运动、如何科学控制饮食以及如何科学用药等医学小常识。

4.与医疗保险制度联动，通过保险机构的参与促进大众改善生活习惯、积极预防疾病、降低医药费开支

“健康21日本”计划实施后，日本成人病死亡率虽有改善，但仍然居高（如表2.9所示）。为了切实降低成人病的患者数和死亡数，2006年日本医疗保险制度改革时，对原来的预防疾病的方针进行了修正。早在第一次国民健康运动时期，日本保健政策将重点放在了“通过治疗防止患者因病丧失健康机能上”，即所谓的“第三层预防”；到了第二国民健康运动时，又将这一方针改为“通过早期发现、早期治疗来预防患者健康状态的下降”，即“第二层预防”；2006年日本医疗保险制度改革大纲中，提出了将保健方针转变为“第三层预防”的概念，即通过一些医学检查指标⁽⁴²⁾的观察，找出患成人病概率高的潜在人群，并对他们进行特定的生活及医学指导。

表2.9　生活习惯引起的疾病患者数和死亡数

资料来源：日本厚生劳动省2005年、2006年官方统计，http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07-3/kousei-data/data/19705.xls。

根据这一方针，日本2008年开始实施“特定检查及特定保健指导”政策，每年为所有40—75岁的中老年人提供一次免费健康检查。在检查中，如果发现有非正常指标，⁽⁴³⁾则根据情况，将这些人群分为“动机支援”和“积极支援”两类对象。前者是非正常指标数比较少的人群，其必须接受“医生、保健师和营养师”的当面指导，在他们的指导下制定改善生活习惯的行动计划表，并间隔6个月后再复诊；后者是非正常指标数比较多的情况，这样的人群需要接受连续3个月的保健指导，并需6个月后复诊。

“特定检查及特定保健指导”政策是通过各个医疗保险制度进行实施的，也就是说，其费用由各个保健制度负担。为了促进这项政策的落实，日本政府采取了“特定检查参加率”与各个保险机构缴纳“后期高龄者医疗制度支援基金”出资水平相挂钩的措施，“特定检查参加率”高的保险机构可以适当降低其共同出资的金额。这一将保健政策与医疗保险政策相结合的举措，应该说有一定的创新意义。

（三）日本医疗保险制度面临的问题

日本医疗保险制度经过近90年的历史、尤其是实现“国民皆保险”制度之后，在保障大众健康方面的成效还是令人瞩目的，这一事实可以从其人均寿命的变化来体现。图2.23显示了20世纪60年代至今各发达国家人均寿命的变化轨迹，从70年代开始日本的人均寿命就不断提高，且一直居世界之首。但是，纵观其制度全貌，尤其是在当前日本财政状况不佳、政府债务水平远远高于GDP的情况下，日本医疗保险制度所面临的问题也是十分明显的。

图2.23　各主要发达国家的人均寿命

首先，人口老龄化带来的医疗费上涨趋势仍然明显，财政负担仍然十分沉重。据厚生劳动省关于“全国医疗费情况调查”表明，近8年来日本医疗费一直保持增长势头，2010年医疗费比前一年约增加1.4万亿日元、总额约达36.6万亿日元，达历史最高水平；同时，统计数据还显示，在增加的1.37万亿日元中，70岁以上老年人的医疗费增加0.73万亿日元，约占增加总额的53.3％。⁽⁴⁴⁾如此持续增长的老年医疗费将以什么方式来负担，依然是摆在日本医疗保险制度面前最为棘手、关系到日本医疗保险制度可持续性的问题。

其次，过于复杂的制度，降低了受益负担关系的透明度，从而使得利益相关者之间就重大问题难以达成共识。在前面的介绍中，我们看到了日本医疗保险制度多样性和复杂性所造成的制度间不平衡状况。这种不平衡尤其体现在作为国民皆保险体制基石的国民健康保险上。以市町村为保险人的国民健康制度不仅与其他制度间存在差别，在不同地区之间也存在着差别。虽然在改革的过程中，老人保健制度、退职者医疗制度以及最近建立的后期高龄者医疗制度，都在一定程度上平缓了差距，但是依然没有把“谁负担谁”的问题清晰化。因而，大众、尤其是年轻人对日本医疗保险制度的信任和信心一直不足，甚至怀疑并拒交保费。由此，这也增添了制度改革在政治上的难度。

第三，制度间、地区间的保险费缴费率和医疗供给水平差距过大，被保险人之间在保险费负担上存在着累退现象。1973年以后，尤其是2008年医疗给付均实行统一的70％（除老人、儿童外）之后，日本已经在相当程度上实现了医疗保险给付公平。但是，在医疗保险缴费率方面，不同制度之间、甚至相同制度内部，仍然存在着很大的差异。例如，从保险缴费绝对额来看，冲绳县的国民健康保险费最低，平均每人每年缴费53459日元，远低于全国平均水平85123日元；但是从保险费占收入比重来看，冲绳平均每个被保险人所缴保险费占其收入比为11.1％，高于全国平均水平的9.4％。⁽⁴⁵⁾由于各地国民健康保险费的缴费率在一定程度上还反映其被保险人使用医疗资源的情况，因此，这里不仅说明冲绳县国民健康保险被保险人的费率负担相对其收入而言过重，同样也说明冲绳县医疗供给水平与全国相比非常低。事实上，日本地区间这种缴费负担重、医疗设施低于全国水平问题在偏僻在地区还是存在的，因此，如何做到地区间的公平也是日本医疗保险制度面临的问题。

第四，医疗服务的供给与需求存在着结构性矛盾。近年来，人们的疾病结构发生了重大变化，慢性疾病和因不良生活习惯所导致的疾病所占的比重不断上升，有些疑难病症被保险者所花费的医疗费金额十分庞大。随着无法根治的疾病日益增多，希望在家中进行疗养的需求也不断上升。这种变化迫切要求医疗制度实现从以往的以应对急性疾病为主的机制，转换为能够应对慢性疾病和长期疗养的机制。但目前，无论是医疗保险制度，还是医疗供给体制都还远远无法适应这一要求。因此，今后如何通过调整诊疗报酬体系和医疗供给体系，加强医疗机构之间的合作分工，也是目前日本医疗保险制度面临的问题。

第五，医疗服务信息的公开还相对落后，近些年在推广患者知情权方面取得了一些进步，但如何真正做到帮助患者了解信息，进行符合本人实际需求的自主选择方面还有待改善。

【注释】

(1)在实际操作中，由设在都、道、府、县一级（相当于我国的省级）的“社会保险诊疗报酬支付基金”或者“国民健康保险团体联合会”进行审查和支付。

(2)即在职员工因伤病停工，但可以得到工资一定比例的补贴。

(3)上述数据来源于日本厚生劳动省“医疗设施动态调查”，日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m11/is1105.html。

(4)上述数据来源于日本厚生劳动省“医疗设施动态调查”，日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m11/is1105.html。

(5)详见秋元美世等编：《社会保障的制度和行财政》，有斐阁2006年版，第150页。

(6)数据来源于厚生劳动省，医疗设施调查（2008年10月1日时点）。日本厚生劳动省官方网页，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/08/index.html。

(7)数据来源于厚生劳动省，医疗设施调查（2008年10月1日时点）。日本厚生劳动省官方网页，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/08/index.html。

(8)日本医药分离率，即在医院外药局取药的处方枚数/全部处方枚数，2005年为54.1％，详见厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07-3/kousei-data/pdfNFhtml/hp07010302.html。

(9)参考山崎泰彦等编：《〈社会保障论〉改订〈精神保健福祉士培训讲座〉第10卷》，健康出版2001年版，第109—113页。

(10)“被用者保险”即为在职人员保险，本书有时根据文脉的需要称之为“被雇佣者保险”。另外，由于公务员不是被雇佣者，因此，“被用者”的表述更为贴切。

(11)2004年日本的人口统计表明，其14岁以下人口比例第一次低于65岁高龄人口比例，且总人口开始出现下降趋势。

(12)“组合”在日语中有多重意思，这里相当于“工会”。

(13)这种计算方法在日本被称作“点数额支付”方式，即按服务量计算支付金额的方式。

(14)在第一章中我们曾经介绍过，日本的社会保障制度中大部分内容适用于长期居住的外国人。

(15)“政府管掌健康保险”原来由政府保险厅运营管理，2008年10月以后改为由新设立的公益非营利组织“全国健康保险协会”运营管理，因此现在叫“全国健协保险”。

(16)参见表2.6。

(17)美国虽然有针对老人和低收入者的“医疗保障”制度，但并没有实现“全民覆盖”；英国虽然实现“全民覆盖”，但没有采取保险的方式。

(18)这项制度近年来备受争议，这里70岁是2009年以前制定的标准，2010年之后是75岁。

(19)由于经常需要对制度前后进行比较，因此，政府掌管保险及其简称“政管”在本书中不同场合叫法不同。一般来说，被称之为“全国健康保险协会”则指2010年以后的制度，而旧制度就沿用原有名称。

(20)在日本，由于实行地方自治的政体方式，因此，中央政府往往被称为“国”，而地方政府被称为“自治体”。

(21)相当于我国的财政部。

(22)相当于按我国中央部委分别设置。

(23)相当于我国的国务院办公厅。

(24)数据请见表2.6。

(25)相当于我国的教育部。

(26)由于健康保险是被雇佣者保险，因此，对于被雇佣者因伤病、生育等原因不能出勤期间而失去或者减少工资收入时，支付相关津贴。伤病的情况下，从第4天开始，发给最高期限为1年6个月的津贴，金额过去为标准日工资的60％，2007年4月1日以后改为标准日工资的2/3。生育津贴也是按规定时间的产假给予的津贴，金额与伤病津贴相同。不过，如果上述种种情况发生时仍然获得工资等报酬，且超过原标准工资2/3时，津贴不再发放。

(27)特别低收入者是指享受免交所得税者但不是享受社会救助者。

(28)表2.6中标有具体标准。

(29)秋元美世等编：《社会保障的制度和行财政》、有斐阁2006年版，第158页。

(30)由于“健康保险法”是整个国家适用的法律，因此，其相应的事务费用也应该有中央政府承担，所以，这一费用各个公共健康保险制度都享有。

(31)2006年前是70岁。

(32)退职者被保险人的条件是，被用者年金加入年限超过20年，或者40岁以上缴费超过10年者，其被抚养人也成为退职者被保险人家属。

(33)日本厚生劳动省公布的最新数据。厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/bun-ya/iryouhoken/iryouhoken01/01.html。

(34)山崎泰彦等编：《〈社会保障论〉改订〈精神保健福祉士培训讲座〉第10卷》、健康出版2001年版，第126页。

(35)参照《老健法》第1条。

(36)（1）、（3）（4）的给付内容，以及承担医疗给付的医疗机构和药店与其他保险制度相同，但是诊疗报酬体系与一般保险制度有所不同，有着独立的老人诊疗报酬体系。

(37)自付比例在不同时期有些变化，加上减免措施等，实际负担率约7％。具体标准这里不再介绍。

(38)或缴费只有10年，但年龄在40岁以上。