城镇居民基本医疗保险面临的问题与不确定性

三、城镇居民基本医疗保险面临的问题与不确定性

城镇居民基本医疗保险是一项惠民工程，体现了以民为本的精神，对于构建社会主义和谐社会有十分积极的意义。但要把这件事情做好尚面临一些问题与挑战。

第一，经费来源。与城镇职工基本医疗保险相比，城镇居民基本医疗保险在筹资方面有以下几个特点和不足:一是筹资主体较少，主要是缺少企业这一块;二是被保险人的筹资能力较弱。由这两个特点所决定，城镇居民基本医疗保险的经费来源应以政府资助为主，是一种由公共财政推动的医疗保险制度。这无疑会增加各级政府，特别是贫困地区地方政府的财政压力。怎样通过地区间和政府间的转移支付制度和税收制度的创新来解决城镇居民基本医疗保险制度的经费问题是这一制度能否建立和有效运行的关键。

第二，制度的公平性。城镇居民基本医疗保险制度的出台更多的是出于社会公平的考虑。但这一制度的建立有可能产生新的不公平。这种新的不公平来自两个方面:一是地区间的不公平。如前所述，实行全国划一的城镇居民基本医疗保险制度是不可行的，特别是在待遇水平方面地区之间会有差异，这就使得境况相同或相似的居民可能会因为居住地的不同而获得不同的医疗保障。二是被保险人之间的不公平。这主要是因为一部分居民需要自己缴费，而另一部分居民因为获得了政府补贴而由政府代为缴费。哪些居民需要自己缴费，哪些居民可以由政府代为缴费，取决于居民或其家庭的收入情况。但是，审查居民经济状况的家计调查制度和对被保险人的动态管理制度在操作上是有一定难度的，由此将导致被保险人之间负担的不公平。

第三，费用控制。城镇居民基本医疗保险制度的建立意味着保险范围的扩大。而保险范围的扩大会带来经济学家普遍认为的难以解决的一个问题，那就是服务使用的增加和费用的上涨。因为以保险为基础的第三方支付制度“损害了价格机制所具有的有效分配医疗服务的能力”，既刺激了医疗服务的需求，又促进了医疗服务的供给，使医疗服务的边际社会收益低于其边际社会成本，从而导致医疗卫生资源的浪费和费用的上涨。实证的研究结果也表明，有保险的人比相同健康状况而没有保险的人，所接受的医疗服务要多40%。因此，采取相应的措施控制费用是必要的。这些措施包括设定起付线、封顶线和共付制等。但这些措施的实行在一定程度上会增加被保险人的负担，限制被保险人的选择，影响医疗服务的质量。同时，由于被保险人的构成比较复杂，这必然会增加城镇居民基本医疗保险制度的管理成本，而且这部分成本是很难用费用控制措施来控制的。

第四，发展前景。经费来源、制度的公平性、费用控制三个问题都涉及城镇居民基本医疗保险计划自身的制度建设，它是影响该计划未来发展的一个重要因素。同时，作为整个医疗保障制度中的一种保险计划，城镇居民基本医疗保险的发展前景还与其他医疗保障计划，以及整个医疗保障制度的发展趋势有关。在城镇居民基本医疗保险建立以前，已经有三种医疗保障计划在运行。它们是，城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助。其中，城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险是并行的两种公共医疗保险计划，一个人不可能同时参加这两种计划。至于参加哪一种计划要视其就业状况而定。城镇居民基本医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助是三个不同层次的医疗保障计划，而且有一定的交叉性。也就是说，一个人可以同时拥有其中两种甚至三种医疗保障计划。在城镇居民基本医疗保险建立以前，社会医疗救助作为一种保障困难群众就医权利的福利制度而存在。在城镇居民基本医疗保险建立以后，随着大部分医疗救助对象纳入新计划，医疗救助作为一种常规制度的功能也将被新计划所取代，它更多地是作为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的补救措施而存在。如果城镇居民不满足基本医疗保险的待遇，他们可以选择保留或购买商业医疗保险以作基本医疗保险的补充。

如果说城镇居民基本医疗保险在整个医疗保障体系中的定位及其与其他医疗保障计划的关系还比较明确的话，那么，对这种新计划而言，不确定的是，它是一种为实现全民医保而实行的过渡性政策，还是最终的模式选择。毕竟按照居民的身份建立不同的制度，即使实现了全民皆有医疗保险，也会给人制度破碎、条块分割的感觉，而且还会带来不公平性、管理成本高等一系列问题。

【注释】

(1)如果细分的话，医疗市场可以分为医疗服务的市场和医疗保险的市场。

(2)尼古拉斯·巴尔著，郑秉文等译:《福利国家经济学》，中国劳动社会保障出版社2003年，第306页。

(3)参见张奇林:《美国医疗保障制度研究》，人民出版社2005年，第17页。

(4)需要指出的是，美国能不能在现行制度的基础上逐步扩大覆盖范围，进而建立混合型的全民医疗保障制度尚有很大的不确定性。也就是说美国能否建立全民医疗保障制度或按什么模式建立全民医疗保障制度都还在激烈的争论之中，有待时间的检验。

(5)顾昕:“走向管理的市场化——中国医疗体制改革的战略性选择”，《经济社会体制比较》，2005年第6期。

(6)卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，第93页。