市基本医疗保险制度面临的问题

一、W市基本医疗保险制度面临的问题

(一)制度设计的缺陷造成现行制度难以根本解决退休人员的医疗历史债务问题

在传统的公费医疗和劳保医疗模式下，退休人员的医疗保障由国家或企业承诺提供，并以职工在工作期间领取不含医疗费用的低工资为代价。从本质上讲，公费医疗和劳保医疗是一种现收现付的医疗保障制度，它没有积累任何的医疗保险基金。国家或企业对退休人员做出的医疗保障承诺或欠下的医疗债务是以国有资产为担保，以国有企业的存在和收益为偿还前提的。

基本医疗保险制度建立后，医疗费用来自在职职工和用人单位共同缴纳的基本医疗保险费，并以个人账户和统筹基金的形式支付。这样，在两种制度的转轨过程中，退休人员的医疗历史债务问题就显现出来了。主要有三种情况:

第一，在基本医疗保险制度建立前，部分国有、集体企业已经实施改制或破产。这些企业没有为退休人员和年龄较大的在职职工预留或预留足够的医疗资金。这部分退休人员因为无基本医疗保险缴费主体，不能参保，导致其基本医疗无保障。

第二，部分困难企业因为停产、半停产或长期亏损，经营陷入困境，无力为其在职职工和退休人员办理基本医疗保险。据统计，2004年W市共有改制和困难企业退休人员44 343人，关闭破产企业退休人员46 344人未参加基本医疗保险⁽¹⁰⁾。按目前政策测算，所需参保资金5.31亿元。

第三，根据基本医疗保险的制度安排，一部分退休人员在旧制度下的医疗权益将由新制度下的在职职工逐年偿还，也就是说新制度继承了旧制度下产生的隐性债务，这将给新制度的基金收支平衡带来巨大风险。如前所述，由于基本医疗保险中在职职工与退休人员之比的下降，W市医疗保险统筹基金从2003年10月至2004年12月已连续出现收不抵支。为维持新制度的平稳运行，目前已开始将退休人员个人账户资金从用人单位缴费中划拨改为从退休人员一次性缴费中划拨，以此来增加统筹基金规模。静态测算，W市退休人员一次性缴费可以维持8～10年左右。但是随着人口的老龄化，W市医疗保险将出现隐性债务难以兑现的危机。

(二)基本医疗保险供求矛盾突出

1．基本医疗保险供给特征及主要问题分析

●供给特征分析。现阶段W市基本医疗保险供给特征表现为:一是资源有限。受生产力发展水平和经济承受能力的制约，医保不可能采取较高的筹资水平，只能满足最基本的医疗需求;二是医疗保险起步晚，资金积累少，加上目前参保范围较窄，造成基金总体规模偏小;三是历史负担重，主要是新制度要部分承担退休人员的医疗历史欠账。

●存在的主要问题。(1)经济效益好，医疗待遇水平高的单位不愿参保，降低了基本医疗保险统筹基金的调剂能力。目前，在W市的金融、电信、邮政、电力等行业单位、大部分新兴民营企业和90%以上的大专院校均未参加基本医疗保险，而这部分单位职工工资水平普遍高于社会平均工资，职工总体年龄结构轻，身体健康状况相对较好，是基本医疗保险的优质资源。我们测算，这部分单位如果参保，W市基本医疗保险人均缴费水平可提高10%左右。(2)用人单位瞒报、少报工资基数，缩小了统筹基金规模。保守估计用人单位瞒报少报工资基数的平均比例在5%左右，也就是说基本医疗保险基金在征缴环节流失了5%，按目前的征缴规模，一年就在2 000万元左右。(3)筹资渠道单一，大部分单位未建立补充医疗保险，参保人员医疗费用的支付压力集中到基本医疗保险上，80%的参保人员不能享受补充医疗保险待遇。

2．基本医疗保险需求特征和现状分析

●需求特征分析。一是需求的多元化，有不同医疗需求的参保对象对医保供给提出了不同要求;二是需求的无限性，参保对象总是希望在个人负担最小的情况下最大限度地满足自己的医疗消费需求，这决定了医疗消费是一个无限扩张的市场;三是需求的复杂性，主要是医疗消费的复杂性，这给医疗管理和监督带来很大难度。

●现状和问题。(1)技术进步、供方诱导需求等原因造成参保人员医疗费用迅速上升。W市医保管理机构不得不将三级定点医疗机构住院结算定额标准从2002年的2 314元提升到2004年的3 100元，以缓解定点医疗机构超定额费用需要补偿的压力。(2)退休人员比重迅速上升，客观医疗需求巨大。据统计，W市退休人员占比已从启动时的25%上升到2004年年底的42.2%。国家规定，单位缴费的30%左右划入在职职工和退休人员个人账户，而W市目前仅划入退休人员个人账户的金额就占到了单位缴费的38%，在基本医疗保险统筹基金的支出中，用于退休人员的医疗费占到60%左右⁽¹¹⁾。

3．基本医疗保险供求矛盾的表现

●基本医疗保险基金当期收不抵支。2004年，基本医疗保险统筹基金月度平均收入为2 835万元，月度平均支出3 360万元，月度平均赤字525万元。到2004年年度末，基本医疗保险统筹基金的滚存结余已下降到1 000万元⁽¹²⁾。统筹基金的现实收支压力致使适当提高参保人员待遇水平，完善医保政策的措施难以实施，客观上也给未参保单位造成基本医疗保险待遇较低的印象，影响了医疗保险覆盖面的扩大。

●部分参保人员负担较重，对改革意见较大。一是部分大病、重病病人住院自付比例偏高;二是年老多病人员慢性病门诊治疗经济压力较大。个人账户金额难以支付其门诊治疗费用，影响了其正常生活。

(三)体制改革滞后，影响了基本医疗保险的平稳运行

1．医疗卫生体制改革滞后的影响。(1)现行的对医疗机构的补偿机制，使其有追求经济利益的内在要求。特别是政府对公立医院的补偿和投入逐年减少，使公立医院营利的冲动比较强烈。(2)基本医疗保险的管理部门对医疗机构缺乏有效的监督、制约和制裁的机制，导致医疗保险基金被人为透支。为了应对医保部门的监管，医疗机构可谓用心两苦，想尽办法占用医保资源。如诱导消费、提供过度服务、超标准收费、重复收费、自立收费项目、无医嘱收费、分解收费等。这些都直接导致医保基金支出的增加。

2．药品生产流通体制改革滞后的影响。以药养医、药价虚高给基本医疗保险的平稳运行也带来了巨大冲击。据统计，W市住院医疗费中药品费用占到了50%左右⁽¹³⁾。同时，以药养医和药价虚高的局面也加重了参保人员的负担，有的个人账户一年的积累额全部用来吃药都不够。

(四)基本医疗保险政策和管理方面存在的问题

1．基本医疗保险政策不断随社会压力被动调整。目前W市医保政策带有一定的临时性和应急性色彩。医保政策作出被动调整，政策的权威性降低以后，有关群体就认为医保规定是可以随便改变的，并反复向医保部门施加压力，迫使医保部门调高有关待遇规定，最终使政策变形。

2．医疗保险管理机构和制度不健全。在W市乃至全国的医疗保险管理机构中，缺乏单独承担指定医疗保险服务规范和标准的专门机构，而是分别由行政机关和经办机构代理，这不仅增加了行政部门和经办机构的工作负担，也容易造成医保协议纠纷、使医疗保险工作的公平性饱受社会非议;同时，对医疗过程中的许多违规行为缺乏处罚依据;对不参保行为更是缺乏强制手段。

3．医保管理力量薄弱，经办业务被动。计算机系统是整个医保管理监控的主要手段。W市医保计算机系统虽然建设起点较高，但是由于缺少财政支持，投入不足，还无法对医疗费用情况进行实时监控。全市医疗保险经办机构的工作人员不足100人，专职的费用审核人员不足20人。面对一年上十万的住院人群，根本无力逐个审核，即使是按一定比例抽查，也有相当难度。因此，对医疗保险费用的支出和医疗行为的事中控制和事后控制都不足，为医疗机构与医保管理机构进行政策博弈提供了条件，不规范的医疗服务行为、超定额标准等问题普遍存在，医保各种规定和措施难以落实，结果是导致医疗保险基金不合理支出，参保人员负担加重，医保政策被迫调整，医保部门的权威性和可信任度下降。同时，一些医保新措施虽然出台了，但因为经办业务和计算机系统的制约难以落实，或是在实施过程中变了形。而且不断修改计算机系统的某些程序，可能会影响系统的整体结构和功能，加剧运行风险。