基本医疗保险

1.国家政策法规：

（1）中华人民共和国社会保险法2011年7月1日起施行

第二十三条　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十七条　参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

（2）《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》中华人民共和国人力资源和社会保障部令第 13 号 自2011年7月1日起施行。

第七条　社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。

参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。

第八条　参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。

（3）财政部劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知财社［2002］18号

一、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

二、企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

三、企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人帐户或变相用于职工其他方面的开支。

2.地方政策法律法规

（1）山东省

相关政策：《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》鲁政办发〔2014〕2号

相关内容：

（四）整合基本医疗保险制度。

1.参保范围。在山东省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员（不含灵活就业人员），可参加居民基本医疗保险。

3.筹资方式和标准。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。有条件的乡（镇）、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。

居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。各市要统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式；暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过三档，并逐步向一档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。各市要积极实施居民参保登记办法，研究建立参保缴费长效机制，努力做到应保尽保。

各级财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时提高政府补助和缴费标准。

对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

4.居民基本医疗保险待遇。完善住院医疗待遇政策。居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%。最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入（城镇居民人均可支配收入和农村居民人均可支配收入加权平均）的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员到基层医疗机构就医。

各市可采取居民基本医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法，鼓励居民连续参保。对连续参保的，在基金支付比例上可给予适当照顾。

5.大病保险和医疗救助。全面实施居民大病保险制度，保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分由大病保险给予补偿。居民大病保险具体实施方案由省人力资源社会保障部门制定，报省政府批准。

（2）北京市

相关政策：

①《北京市基本医疗保险规定》北京市人民政府令第158号2005年06月06日

相关内容：在遵照国家规定的缴费标准下，职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费；高于300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

个人账户主要支付门诊、急诊，到定点零售药店购药，统筹基金起付标准下；超过统筹基金起付标准有个人负担的医疗费用。统筹基金主要支付住院治疗，急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

从2010年5月1日起，北京医保报销比例做了最新的调整。职工和退休人员在社区门诊医疗报销比例提至90%；职工医保年度报销封顶线达到30万；“一老”年度支付上限升至15万。

北京医保报销比例的详细规定：^[1]

（一）在三级医院发生的医疗费用：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

（二）在二级医院发生的医疗费用：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

（三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

（四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：

1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。

2.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。

3.大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

4.职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

②关于统一2014年度各项社会保险缴费工资基数和缴费金额的通知 京社保发〔2014〕25号 北京市社会保险基金管理中心2014年6月9日

各区（县）社会保险事业（基金）管理中心、北京经济技术开发区社会保险基金管理中心、社会保险代办机构、参保单位：

根据《北京市人力资源和社会保障局、北京市统计局关于公布2013年度北京市职工平均工资的通知》（京人社规发［2014］116号）文件，2013年度北京市职工年平均工资为69521元，月平均工资为5793元。按照北京市社会保险的相关规定，现就统一2014年度各项社会保险缴费工资基数和缴费金额的有关问题通知如下：

一、以本市上一年职工月平均工资作为缴费基数的，其缴费工资基数为5793元。

二、上一年职工月平均工资收入超过本市上一年职工月平均工资300%的，其缴费工资基数为17379元。

三、以本市上一年职工月平均工资的70%作为缴费基数的，其缴费工资基数为4055元。

四、以本市上一年职工月平均工资的60%作为缴费基数的，其缴费工资基数为3476元。

五、以本市上一年职工月平均工资的40%作为缴费基数的，其缴费工资基数为2317元。

六、参加基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的职工按照本人上一年月平均工资确定缴费基数。

其中，缴费基数上限按照本市上一年职工月平均工资的300%确定。

参加基本养老保险、失业保险的职工缴费基数下限按照本市上一年职工月平均工资的40%确定；

参加基本医疗保险、工伤保险、生育保险的职工，缴费基数下限按照本市上一年职工月平均工资的60%确定。

七、个人委托存档的灵活就业人员缴纳基本养老保险、失业保险和基本医疗保险月缴费金额：

（一）基本养老保险、失业保险

1.以本市上一年职工月平均工资为缴费基数的，月缴纳基本养老保险费1158.6元、失业保险费69.52元。

2.以本市上一年职工月平均工资的60%作为缴费基数的，月缴纳基本养老保险费695.2元、失业保险费41.71元。

3.以本市上一年职工月平均工资的40%作为缴费基数的，月缴纳基本养老保险费463.4元、失业保险费27.8元。

4.享受社会保险补贴人员，月缴纳基本养老保险费139.02元、失业保险费4.63元。

（二）医疗保险

不享受医疗保险补贴人员，个人月缴费为283.86元；享受医疗保险补贴人员，个人月缴费为40.56元。

北京市社会保险缴费比例见表6－1。

表6－1 北京市社会保险缴费比例一览表

（3）深圳市

相关政策：《深圳市社会医疗保险办法》深圳市人民政府令（第256号）

《深圳市社会医疗保险办法》已经2013年8月15日市政府第五届九十一次常务会议审议通过，现予发布，自2014年1月1日起施行。

深圳医保新规定将于2014年1月1日起正式实施^[2]

修改后的新《办法》进一步提升了医疗保险待遇水平，并在医保缴费、待遇、监管等政策内容方面进一步完善。从2013年起，本市医疗保险实际缴费年限10年、累计缴费年限15年，可免费享受医疗保险待遇；之后10年逐年递增，到2023年退休人员累计缴费年限达到25年及本市实际缴费年限达15年的，才可免费享受医疗保险待遇。

个人账户家庭参保人可统筹使用

新《办法》将原来的综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险分别更名为基本医疗保险一、二、三档，这三种医疗保险形式均同时拥有住院和门诊待遇。

新《办法》凸显了深圳医疗保险制度建立的地方特色：基本医疗保险一档参保人的个人账户可由家庭参保成员统筹使用；扩大了基本医疗保险一档参保人在社康中心门诊就医的优惠范围；提高了基本医疗保险一档门诊大病待遇；提高了参保人住院使用特殊医用材料等价格高于普及型价格时的最高支付标准；调整了住院床位费标准；提高每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的支付限额。

今年起在深缴费10年、累计缴费15年可享医保待遇

新《办法》还将退休人员享受医疗保险待遇由原来的终身缴费制改为缴满一定年限后免费享受待遇。这也是在征求意见中反响较大的条款，综合各方面意见建议，此次修改将采取养老保险条例修订前已退休的人员维持原有做法的“老人老办法”、新人缴费年限逐步过渡的方式，确定免费享受待遇的缴费年限条件。即从2013年起，本市医疗保险实际缴费年限10年、累计缴费年限15年，可免费享受医疗保险待遇；之后10年逐年递增，到2023年退休人员累计缴费年限达到25年及本市实际缴费年限达15年的，才可免费享受医疗保险待遇。

随迁入户老人参保可按月缴费

此次《办法》的修订进一步完善了医疗保险结构和待遇：调整地方补充医疗保险的参保范围及缴费比例，为提高非深户籍人员医疗费用保障水平，首次将基本医疗保险三档参保人纳入地方补充医疗保险参保范围；允许用人单位为职工补缴医疗保险，用人单位可补缴不超过两年的医疗保险，补缴后年限可合并计算。随迁入户老人参保无须再一次性缴费，而是可按月缴费，减轻老人的经济压力。

综合医保参保人在社康就医可打七折

此外，新《办法》还提高了基本医疗保险二档、三档参保人门诊统筹待遇，基金支付限额由原来的800元提高至1000元；基本医疗保险三档参保人增加地方补充医疗保险；基本医疗保险一档参保人在社康中心就医符合规定的全部费用打7折；对大病门诊待遇做了结构性调整，待遇享受比例与其连续参保年限挂钩，同时地方补充医疗保险大病门诊支付比例由原来的80%提高到最高90%；超出基金支付限额的费用，由地方补充医疗保险基金支付50%；降低了个人账户用于家庭共济支出的最低余额要求等。

3.若干问题解释：

（1）参加基本医疗保险的职工死亡之后其个人账户如何处理？

答：职工个人医疗保险账户的本金和利息均归职工个人所有，可以结转使用和继承。因此，参加基本医疗保险的职工死亡后，其个人医疗账户仍有余额的，可作为遗产，由其亲属按《继承法》规定实施继承。同时，其个人医疗账户台账、《职工医疗社会保险手册》由医疗社会保险机构收回注销。

（2）企业职工因患病来不及到定点医疗机构就医治疗时能否报销医疗费用？

答：根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。因此，职工如患急病确实来不及到选定的医院医治，自己到附近的医院诊治，持有医院急诊证明，可由基本医疗保险基金按规定支付。

（3）×××是非上海籍的外籍户口，现在要离开上海并不在上海工作了，他的医保卡的余额怎么才能按照现金形式返还给他？需要办理什么样的手续？谢谢！

答：若×××曾参加上海市城镇职工基本医疗保险，上海市医保账户资金限于就医使用，一般不能变现。根据医保相关政策规定：本市城镇职工基本医疗保险参保人员若流动到外省市就业，且已转出养老保险关系，可携带本人身份证、委托他人代办还需提供代办人身份证，至区县医保中心打印《参保凭证（发函用）》，再至外省市经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》寄至本市区县医保中心。区县医保中心收到《联系函》后对您个人账户进行清算，清算后的个人医疗账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过医疗保险经办机构转移。