医疗保险概述

一、医疗保险概述

（一）医疗保险制度体系

1.医疗保险的组织构成

医疗保险是法国十二种社会保险中的一种。它的组织构成是相对比较简单的联合机构，该组织所涉及的主体一半是雇主代表，另一半是管理公共服务雇员代表。一项公共医疗保险体系制度的产生可以由国家组织承担，也可以由相关的私人组织机构承担，或者由两者共同作用而诞生。

2.医疗保险的制度构成

法国医疗保险制度主要由三个主要的法律制度构成：第一种是基本保障制度，它是由医疗保险组织起草，其覆盖面超过法国全部人口的4/5。根据2009年底的统计，该项制度所惠及的人数已经接近5700万，相当于法国总人口的89％。该项制度主要对抗五类风险：疾病、生育、伤残、死亡、工伤或者其他职业病。基本医疗保险制度是改善人口健康状况的一种有力管理手段，在加强健康保障系统工作效率的同时能够调整健康及医疗的支出改革。医疗保险的基本保障制度占所有医疗支出的75％。2006年的统计数据显示，每一个医疗保险的受益人大约每年平均收到1890欧元的医疗支出补偿。医疗保险基层组织已经形成了省级、大区两个网络层次：一个社会保险总部就包括128个一般性结算窗口、16个大区结算窗口、22个跨区结算窗口。第二种保险制度是农村特保制度，是由法国农业社会互助组织管理中心起草，完全能够辐射到所有的农业及矿业劳动者的保障制度。第三种制度即个体医疗保障制度，其覆盖面包括艺术家、商人及其他自由职业者。除了上述三种基本制度之外，还存在其他针对特殊行业、特别工种的医疗保障制度。比如说，法国国家铁路公司的医疗保险制度。在2009年，全法国的医疗保险支出已经达到国内生产总值的11％。

（二）医疗保险承载方式

医疗保险是确保社会成员在发生疾病的状态下避免资金短缺风险产生的一种保障制度，同样它也涉及当一名普通工作者在失业状况下如何获得最低收入的保障制度。在大部分西方国家，医疗保险的大部分支出是由国家承担的。当然，这与医疗保险占据社会保险中基础地位的性质是相关联的。除此之外，在1948年国家人权宣言中也将医疗保险提升到了较高的地位。它的运作机制，如同其他类型的保险一样，都是建立在如何应对疾病治疗引发的经济及财务风险之上。当我们谈到医疗保险公共服务的话题时，保险费用由被保险者承担一部分并不是该项公共医疗保险相关制度制定的唯一目的，也就是说医疗保险并不是单纯建立在应对疾病风险的基础之上。实际上，该项公共制度还同时承担着社会财富包括政府支出分配的任务，也就是说越富有者在同等情形下支付的费率越高。

医疗保险可以有两种不同的承载形式：

第一，它涉及经济支援保险：社会个体由于面临一类风险而得到保险（比如事故或者疾病），个体需要照料关怀而得到保险（包括医疗药品的支出成本、医疗护理、健康体检等），二者都是根据医疗保险的费率表进行补偿；

第二，保险组织构建了一张关怀的网络：医疗保险协会可以联系相关的药品供应商、医生，通过订购一系列的医疗服务对网络内的会员进行健康关怀或者将所购买的药品卖给需要的人群。这种组织形式下的极端形式就是被保险者没有选择自己医生的权利，但是他们享受免费的诊疗或者全额的支出补偿。

当然，我们同样可以存在两种形式共存的状态。

其实，医疗保险的组织形态完全可以是一种纯政府性质，或者完全私有化及公共与私立的混合体：医疗保险的受益人在参与公共保险的同时可通过保险公司或者互助组织选择购买私立保险，后者将帮助受益人得到医疗支出的全覆盖补偿，同时成为补充医疗保险网络中的一员。

社会医疗保险的经费筹措完全受到社会保险资金管理办法（PLFSS）的制约，当然该项法案对社会保险资金的筹措也起到保障作用。每年，议会根据社会保险资金管理办法所确定的预算支出进行投票，进而确定每年医疗保险支付的主要目标。社会保险的预算赤字在近三年的表现已经出现急剧恶化的趋势，从2008年440亿欧元到2010年赤字达到1160亿欧元。2009年，金融危机的影响及社保基金缴纳总量的下降，对整个预算赤字的影响更是雪上加霜。在此现实背景下，健康卫生部与预算部已经达成较为一致的协议即控制医疗卫生的财政支出。二者所设立的最终目标就是在2015年实现医疗保险账户的收支平衡。

（三）医疗保险戒备委员会及其振兴计划

根据2004年8月13日法案设立的医疗保险戒备委员会是由议会负责的致力于医疗保险事业支出改革的机构。其主要事务是解决如何在遵循议会每年通过的医疗卫生预算的前提下改变政府及社会保险账户与预算不协调的问题。针对此类问题专门设立一个新的机构的主要原因在于相关预算调整法案规定每年的医疗保险支出额度不能超过当年所确立预算的1％。

医疗保险戒备委员会2004年成立之初，就已经在酝酿如何将预算超支问题得到完美的解决。根据社会保险账户所提供的数据显示，医疗保险支出在2006年已经超过议会当年投票通过的22亿欧元。而导致预算超支的主要原因在于城市卫生补贴金的超额发放。当然预算恶化的原因也可以解读为预计的财政收入较预计表现得不是非常满意。作为对预算恶化状况的回应，很多相关的建议及措施都被提及，包括强化卫生护理质量及全程关怀，削减此外的其他支出。该项建议的发表引起了较大的争论，人们都说它是对那些没有主治医生的受益人及没有纳入全程关怀网络的医疗保险受益人的一种惩罚。

医疗保险国家账户预计医疗保险支出在2015年将达到2100亿欧元，相比较2006年的1400亿欧元，相当于九年内增长近50％。另外，根据预测，针对慢性疾病或传染疾病的受益人及其他疾病的保险受益人，从2005年至2015年医疗保险支出将分别增长21％和20％。慢性传染病患者的医疗支出成为医疗卫生体系支出的一项关键内容。在2015年医疗保险70％的补偿津贴都将集中于慢性病或者传染病患者，而且每年医疗保险支出的增长额中80％是由于上述疾病保险受益人的补偿支出引起的，主要表现为药品支出及住院支出。

自20世纪80年代起，除了受到后期的各种修正，对法国社会保险而言从未出现过账户平衡。在1990年之前，所有的预算赤字还属于可控的范围之内，一直处于账户负债状态下的法国社会保险仍旧比较平稳，受到经济环境因素的影响之下，整个社会保险的赤字问题开始在1993年出现恶化。各届政府首先采取的措施就是在确保卫生健康蓝图不变的背景下如何在短期内重建预算平衡。然后，着手进行有关基金制度的改革。所有这些医疗卫生制度的计划与改革的目标都存在局限性，无非一是针对医疗卫生的费用支出，二是增加有关此类项目的资金筹措力度。

针对增加医疗卫生资金筹措的方案，我们大概可以总结为如下四个方面：

第一，扩大社会缴费基数及重塑资金筹措体系：包括完善医疗津贴、家庭补助津贴及工作补贴，增设社会基础缴费项目等；

第二，在失业率不断提高的背景之下协调处理自主缴费比例；

第三，为未来支出节存收入计划：此项计划主要面对的是养老金账户，将更多的收入结存至社会保险账户以便用于将来的养老支出；

第四，改善政府资金筹措方式：设立了社会保险资金筹措管理办法，该项法案成为连接政府与议会的角色。

（四）医疗保险组织的使命：抵御危机

对于保险机构而言，如何做好风险抵御对策才是他们工作的核心。此项工作在不断推进保险补贴支出管理的同时，一定要提高整个国家人口的健康水平。正如上文中所提到的，在法国已经约有5800万人口成为医疗保险的受益人。

在2004年8月医疗保险经过一次变革，主要在于其将抵御危机的规划与行动进行了新的阐释。根据保险机构的最高领导所做的发言，我们发现有如下五个方面的重新定位：

第一，发展医疗卫生工作的预防工作，这里当然包括增加日常健康保健的支出，也就是说在出现病症之前的一切健康养生工作都应成为工作的一个重点。

第二，医疗卫生系统内建立信息共享平台，尤其是加强医疗保险受益人与职业医生之间的沟通，当然上述信息交换包括医疗系统内的所有参与者。

第三，通过控制病人医疗诊治所消耗的医疗资源减少或者限制不必要的支出，包括固定医疗收费标准。

第四，建立医疗服务尤其是提供保健服务的相关组织。

第五，正确引导及控制医疗服务体系。

对于医疗保险组织而言，如何扩大其所提供的医疗服务补偿范围是其工作的一项重要任务，这其中就包括如何简化医疗保险受益人、职业医生及各类医院在办理医疗保险补偿事宜上的繁琐程序。

根据2008年的统计数据，我们可以得知，在全法国一年前去医疗保险柜台办理相关事宜的人次达到4500万。面向医疗保险受益人的接待站遍布整个法国，达到了2800个。近几年来，免费接待站的数目越来越多。在2008年，超过1700万人通过使用接待站提供的自动柜面服务机将过去办理医疗保险相关事宜的繁琐手续变成了现在的简单操作，就如同出具一张权利证明或者一种制式表格，包括更新自己的保险卡（医疗保险卡片，简称“保险卡”，该卡包含了个人健康状况的所有必要信息以便识别该卡片的受益人及其享有的权利。该卡适用于一切医疗保险，全法国通用，并且伴随受益人一生）、咨询如何申请保险补偿等等。超过1300个自动柜台仍旧处于非常繁忙状态。

自从2008年7月1日，电话号码3646成为了医疗保险账户的唯一呼叫号码。在2008年，来自57个服务平台的2500名电话接线员已经成功处理了超过2700万个电话呼叫。每年医疗保险机构的咨询员能收到大约230万封电子邮件。超过350万的医疗保险受益人会打开医疗保险机构的官方网站www.ameli.fr。通过登录该网站能够实现多样化的保险服务，如：查询每天的保险金支付情况、每月的保险津贴补偿情况、寄发邮件提示发放保险金、在线预订欧洲医疗保险的权利、通过电子邮件与自己的养老保险账户进行信息交换等等。最近推出的“直接改善医疗服务”窗口能够通知医疗保险受益人通过最为快捷的方式确定医疗保健的地址、费率以及机构名称等。