医疗保险的模式比较

4.2　医疗保险的模式比较

1883年，德国颁布的《疾病保险法》，是世界上第一部社会保险法律，德国也成为世界上最早建立社会保险制度的国家。由于各国历史背景不同，医疗保险的模式也不相同，但是迄今为止，还没有哪一个国家的医疗保险制度是完美无缺的，各个国家也都在对医疗保险制度进行改革。根据医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，医疗保险制度主要分为国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、社区合作医疗保险模式、储蓄医疗保险模式、商业医疗保险模式、混合医疗保险模式等，下面逐一介绍。

4.2.1　国家医疗保险模式

也称为全民医疗保险模式，是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。实行国家医疗保险模式的国家，均为公立医疗机构提供各种医疗服务。医疗服务的获得具有国家垄断性，在公立医疗机构里工作的医务人员的工资由国家财政承担。中国的公费医疗、前苏联和东欧国家所实行的全免费医疗以及英国、加拿大、瑞典、丹麦等国家所实行的资本主义福利型的全民医疗保险制度都属于此类。

国家医疗保险模式的主要特征如下。

第一，医疗保险的对象是全体公民，医疗服务福利化。医疗保险的对象是全体公民，医疗服务福利化成为国家福利的一部分。如英国在1948年正式颁布的《国家卫生服务法》、1964年颁布的《国家卫生保健法》中规定英国公民，无论其财产多少，均可免费得到国家医疗的治疗服务，患者只需交纳挂号费。改革开放前的中国，甚至改革开放后的很长一段时间内，中国城镇职工享受的医疗服务是完全免费的，甚至连挂号费都无须交纳。

第二，医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算。瑞典近90%的卫生保健服务由公立医院和其他公立卫生设施机构提供，卫生保健费用1/3来自中央政府，2/3来自地方税收。

第三，医疗服务具有国家垄断性。市场机制对其基本不起调节作用。卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、组织、领导和控制等管理活动。医疗基金往往通过金额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办机构、私人医生的医疗服务。

实行国家医疗保险模式的优点是大大降低了个人和企业的医疗负担，可以最大限度地保护公民的健康。缺点是一方面供需双方因缺乏费用意识，使得医疗费用水平过高，医疗费用大幅度上升，医疗资源极大地浪费，政府财政不堪重负;另一方面，医疗机构的服务治疗出现了许多不尽如人意的地方，如服务质量差。

4.2.2　社会医疗保险模式

社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施的，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费用建立社会保险基金，用于支付雇员及其家属医疗费用的一种医疗保险制度。社会医疗保险基金的征集一般按“以支定收、以收定付、收支平衡”的原则进行，并且用于雇员及其家庭成员的医疗保障，国家采取税前的方式提供支持，必要时由国家或地方政府实行财政兜底。在这种模式下，一般由企业或社会保险机构与医疗机构签订合同，医疗机构向企业或社会保险机构收费后对合同职工提供医疗服务。目前世界上有100多个国家采用这种医疗保险模式，其特征如下。

第一，以法律为基础，实行法定医疗保险、自愿医疗保险相结合。强制性为主，自愿性为辅。

第二，社会医疗保险主要由雇主按单位职工总额和个人收入的相应比例共同缴纳，同时政府给予一定的补贴。

第三，医疗保险基金的筹措和支付实行以支定收、以收定付、收支平衡的原则。力求当前收支平衡，由于是现收现付，所以基金一般不会有积累。

第四，医疗机构提供的医疗服务内容是多种多样的，服务项目一般包括基本医疗服务，大多数病种的住院治疗及必要的药品费用。大多数国家还包括各种医疗服务、外科手术、孕产保健、某些牙科保健服务及某些医疗服务设施，筹资与支付水平较高的国家还包括病人的交通与家庭护理服务等。

社会医疗保险模式的优点是互助互济，风险分担，实质上是高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，也是个人收入的再分配，以实现社会的稳定与和谐为目标;另一个优点是医疗保险机构同医疗机构建立了契约关系，促使医院提供优质的医疗服务，对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。缺点是对医疗服务的供给和需求双方缺乏有力度的制度措施，导致医疗保险基金的收与支循环上升，此种模式实行现收现付，当前平衡，没有纵向积累，不能解决两代人之间医疗保险费用负担的代际转移问题，随着人口的老龄化，这种矛盾将日趋尖锐。

4.2.3　社区合作医疗保险模式

社区合作医疗保险模式又称集资医疗保险模式，是指在各级政府的支持下，面向城市及农村人群按照参加者“风险分担，互助共济”的原则多方筹措资金，用以支付参保人及其家庭成员的医疗预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健模式。社区合作医疗以中国的合作医疗和泰国的健康保险卡制度为典型代表。这里以中国的农村合作医疗保险制度为例进行介绍。

中国农村正式出现具有保险性质的合作医疗保健制度是在20世纪50年代中期。随着农业合作化运动的发展，山西、河南、河北等地区农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1955年初，山西省高平县米山乡建立了中国第一个医疗保健站。其基本做法是:^[1]在乡政府的领导下，由农业生产合作社、农民群众共同集资建立保健站;②在自愿的原则下，每个农民每年缴费2角钱作为保健费，免费享受预防保健服务。患者就医只交药费，免收挂号费、出诊费等;③保健站的医生是从农村中选拔，并经卫生部门培训的“赤脚医生”;④保健站坚持预防为主，巡回医疗，送医送药，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作;⑤保健站的经费来源是从农业生产合作社公益金中提取15%～20%以及农民缴费和药品的利润;⑥采取记工分与发现金相结合的办法，解决保健站医生的报酬。这种做法被称为“合医合防不合药”的医疗保险制度，米山乡的做法得到党中央和卫生部的肯定，因此在全国很快推广开来，到1980年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗制度。①农村合作医疗保健制度有效保障了农村的基层卫生保健，有利于农村卫生防疫、妇幼保健、计划生育等各项工作的开展，为农民创造了就近看病吃药的条件，对于农民的身体健康、农村生产发展都发挥了积极作用。世界卫生组织对中国农村的合作医疗制度给予了充分的肯定。

社区合作医疗保险模式的特征如下。

第一，城镇居民和农民、地方政府、中央政府三方共同出资建立统筹基金。

第二，合作医疗补偿以大病住院费用为主，兼顾门诊费用。

第三，居民或农民自愿参加，各地方政府结合各地实际，有针对性地选择适合各地的发展模式，采取不同的补偿模式及管理模式。

此模式的优点是由政府组织领导，采取以政府资金投入为主，集体扶持和居民、农民个人缴费等多渠道筹资的方法，建立起了稳定的筹资机制;以补助住院费用为主，适当照顾门诊，提高了卫生筹资和卫生服务的公平性;居民或农民交费少，易于动员其参加，提高其互助共济的意识;鼓励参保居民或农民及时就医，具有较强的抗风险能力，对防止“因病致贫”和“因病返贫”具有一定积极作用。缺点是资金有限，人群受益面小，单纯的大病统筹补偿只能覆盖3%～5%的患者;按比例报销时，手续麻烦，管理成本相对较高。

4.2.4　储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险模式是指国家通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。当今世界以新加坡、智利为典型代表。储蓄医疗保险模式基金的筹措既不是强制纳税，也不是强制性地缴纳或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定强制性地储蓄医疗保险基金。以个人或家庭为单位储存一定额度的基金延续使用，缓解未来个人或家庭的疾病费用风险。该模式的主要特征如下。

第一，医疗社会保险费用绝大部分由个人支付，患者用自己的钱支付自己或家庭的医疗费用，而不是靠第三方付费。

第二，医疗费用既不是全部由承保人承担，也不是由国家全部包下来，而是根据不同的疾病等级由政府实行差额补贴，强调个人责任，政府的负担较轻。

这种模式的优点是强调以个人责任为基础，有利于提高个人的责任感，社会成员的费用意识强烈，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费;患者享受医疗服务的水平越高，个人付费也越高，因此，医疗服务的费用支出相对容易控制，可防止医疗资源被过度利用;以储蓄为基础的医疗保险体制能更好地解决老龄化社会导致的医疗费用上涨的问题。在人口老龄化压力下，现收现付的医疗保险制度越来越难以解决医疗社会保险基金的代际负担问题，而完全积累的强制储蓄医疗保险制度要求每一个有收入的居民都要为自己终身的医疗保健需求建立储蓄账户，每一代人都要解决自身的医疗保健需求，避免上一代人的医疗费用转移到下一代人的身上。缺点是基金储备在个人账户内，社会互济性差，不具备风险分担的功能;由雇主缴纳部分费用可能导致其市场竞争力削弱;个人账户积累的资金，保值增值的压力较大，还可能面临贬值的风险;收入低的人或没有收入的人患病时由于其个人账户基金储蓄不足可能出现没钱治病的问题。

4.2.5　商业医疗保险模式

商业医疗保险模式是指由商业保险公司承办，以营利为目的，把医疗保险和医疗服务作为商品投放于医疗保险市场和医疗服务市场，按市场机制自由经营的一种医疗保险模式。其医疗保险基金的筹措不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，自愿缴纳相应的医疗保险费用。商业医疗保险的投保方既可以是个人、企业，也可以是民间团体或政府，提供方是民间团体或私人保险公司。美国是当今发达国家中实施商业医疗保险的典型代表。该模式的主要特征如下。

第一，医疗保险是一种商品。其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的多层次需求，以形式灵活多样的保险产品与保险提供方式来满足。

第二，个人或企业自愿投保，共同分担由意外事故所造成的经济损失。

第三，保险与被保险双方签订合同，双方履行合同规定的权利和义务。

第四，除极少数非营利的保险组织外，如美国的蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)(如今也在进行改革)，其余大多数医疗保险机构以营利为目的。

该模式的优点是商业医疗保险形式灵活多样，能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求;公民自由选择商业医疗保险机构可以使其在价格和服务质量上相互竞争，公民可以获得低价优质的服务，也可以使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，从而控制医疗保险的费用，提高医疗资源配置的效率。缺点是保险覆盖面不广，商业保险公司以营利为目的，对参保人的身体条件要求十分严格，老年人和体弱多病者往往被排除在外;医疗服务供给与需求双方信息不对称，供方往往利用技术优势诱导需求，刺激消费，容易造成医疗费用的失控;社会公平性差，低收入者由于难以支付高昂的医疗保险费用，因而只能获得较低水平的医疗保险提供的服务或者无法得到医疗保险提供的服务，如美国现任总统奥巴马在就职演说上透露目前仍有近500万人得不到任何形式的医疗保险。

4.2.6　混合医疗保险模式

混合医疗保险模式主要是指其医疗保险模式可能具有多种医疗保险模式的特征，但又不完全等同于某一主要模式的特点。比如既有国家医疗保险模式为公民提供的免费性质的医疗服务，又有私立医疗机构为公民提供的营利性质的医疗服务，还有民营的非营利性医疗组织为公民提供的非营利性质的医疗服务。从医疗保障的覆盖范围看，中国目前对城市居民与农村居民分别提供水平差异很大的医疗保障，城市居民可以有比较完善的医疗保险，可以享受公费医疗保险、劳保医疗保险和城镇居民医疗保险，而农村居民只能获得农村合作医疗保险大病住院费用方面的帮助，这实际上就是混合医疗保险。从当今世界上一些国家的实践来看，很少单纯只有一种医疗保险模式存在，而是以一种主要医疗保险模式为主的混合医疗保险模式存在。