新几点医疗保险感悟

三、几点感悟

往昔十年，是医疗保险制度从探索建立到逐步完善并已初步实现全覆盖的十年，是经办管理和服务的信息化、精细化、快捷化程度不断提高的十年。今后相当长的一段时期内，医疗保险工作的重点将从政策扩面、调高待遇、便捷服务转移到加强医保管理上来，要切实转变理念和思路，创新医保管理机制，在新形势下完成医保制度的平稳过渡，维护医保事业的健康可持续发展。这里有几点粗浅认识与医保同人共勉。

（一）把握机遇，迎接挑战

《社会保险法》从2007年开始审议，广受社会各界关注，历经3年4审，最终于2010年10月28日经十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，并将于2011年7月1日起施行。《社会保险法》的实施，对经办部门来说，一方面是机遇，对广大公民基本医疗保险权益的保障，由地方法规上升到了立法层次，使得我们在征缴扩面、加强监管、维护基金安全等各项工作的开展上有法可依，增强了工作推进的力度。另一方面又是压力和挑战。有法可依亦即有法必依，经办部门要快速提升管理能力和服务水平，实现与《社会保险法》接轨，保障参保人合法权益。

（二）合理配置，夯实队伍

全民医保、城乡统筹的医保新局面，对经办服务能力提出了新的更高要求。面对965万参保队伍不断增长的医疗服务需求，我们五险合一的社保经办机构中，仅有200余人从事医疗保险经办工作，人均服务5万人的工作强度，比全国平均水平高出6倍多。对经办机构人、财、物等资源的合理配置和适时调整，要适应新时期全面医保的新要求。否则，人员配备的严重不足，将成为今后一段时期内制约经办服务管理和服务水准提高的重要因素。

同时，医药服务机构作为参保患者医疗服务的直接提供者和医保规定的基层执行者，其医保工作人员能力的参差不齐，成为制约医保经办发展的关键因素，迫切需要引入对定点医药服务机构医保从业人员的执业资格准入机制，建立对医保从业人员的标准化培训和考核体系，增强基层医保工作者执行医保政策规定、服务参保人员的素质和水平，进而规范各医药服务机构的经办流程和秩序，提高医保执行力。

（三）服务延伸，管理到位

医疗保险《服务协议》将医保服务医师纳入管理范围和个人垫付医疗费社会化发放的试点运行，使得医疗保险经办管理和服务双双实现了从法人到自然人的延伸。下一步，一方面要严肃执业医师、参保人员的违规处理机制，加大违规成本，使医师、患者在违规面前望而却步；另一方面要加强正面引导，引入道德约束、行业自律，建立一种充分体现公平与正义，执业医师和参保人员都自觉遵守的行为准则，形成全民享受医保、全民维护医保，医患双方共同珍惜医疗保险权益的和谐局面。

（四）创新机制，精细管理

在现有的经办队伍基础上，解决经办服务管理能力不足的关键，一方面在于信息系统的强有力支撑。要创新理念、创新思路，不断引进新技术、新办法，革新医疗保险经办服务和管理的模式，通过信息系统的不断智能化，提高经办服务的效率，实现管理的精细化。另一方面在于轮岗转岗用人机制的盘活。通过建立运行有效的奖惩机制，提高工作人员的积极性，较大限度地发挥其主观能动性和创新能力，推动经办工作的不断前行。

（五）廉洁自律，规避风险

在医疗保险基金管理上，党风廉政建设是一项长期持久的系统工程。要为人民群众管好“救命钱”，首先要加强廉政制度建设，通过制度来规范人、约束人，同时也保护人，坚持依法经办，做到公平公正，切忌因人、因事、因时而异。其次要加强政治理论学习，引导广大干部群众牢固树立正确的人生观、权力观和名利观，坚定理想和信念，做到立足经办、为民服务。第三要加强反腐倡廉教育。以正面和反面案例为教材，明确反腐倡廉工作的基本精神和重大意义，使经办人员常修为政之德，常思贪欲之害，常怀律己之心，不断提高廉洁自律的自觉性，坚决为老百姓做好医保基金的“守门人”。

在《社会保险法》实施后的新形势下，我们医疗保险监管部门尤其是经办部门更应该视弱而非恃强，有效地处理好医保患三方的和谐关系。一方面，要加强人才队伍的素质建设，努力提升依法经办的能力和水平；另一方面，更要俯身于基层，贴心于百姓，不断调整完善自我，立足实践，建立贴近百姓实际需求的崭新服务模式，做好基金的代管人，真正成为参保患者的代言人。其路漫漫，任重而道远。

作者单位：天津市社会保险基金管理中心