医疗保险的基本内容

4.1　医疗保险的基本内容

从医疗保障体系层次看，有政府向公民提供的医疗社会保险，有用人单位向雇员提供的补充医疗保险，有个人投保的商业保险，还有政府为困难群体提供的医疗救助等，各国医疗保险所包含的内容不尽相同，但是一般都包含一些共同的要素。

4.1.1　医疗保险的含义和特点

1.医疗保险的含义

医疗保险，既可以指由政府提供的医疗社会保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险，本章使用的医疗保险是指医疗社会保险。指国家和社会通过立法建立医疗保险基金，在劳动者患病需要医疗费用或医疗服务时，由国家或单位提供医疗费用资助或医疗服务的一种社会保险制度。其目的是使患病劳动者的正常生活不受过大的影响，它是社会保险制度的一项重要内容。

2.医疗保险的特点

作为社会保险的一个子项目，它除了具有福利性、社会性、互济性的共同特征外，与其他社会保险相比，医疗社会保险有以下特点。

①医疗社会保险的普遍性。医疗社会保险是社会保险子项目中保障范围和对象最广泛的一个项目。其保障的对象原则上是全体公民。因为人的一生中可能不发生工伤、失业、生育等风险，但不可能不生病，不发生疾病风险，因此每个人都会成为医疗社会保险的对象。

②医疗社会保险的复杂性。医疗社会保险是社会保险子项目中最复杂的一个项目。其他社会保险项目一般只涉及社会保险的提供方和需求方，关系相对简单，但是医疗社会保险不仅涉及医、患、保，而且涉及各用人单位，这些方面构成了非常复杂的权利义务关系。此外，医疗社会保险还存在对患者和医生的行为进行合理控制和引导的问题。

③医疗社会保险的短期性和经常性。由于疾病的发生具有自身的特点，有的疾病发生的时间长，有的疾病发生的时间短，因此，医疗社会保险补偿就具有短期性和经常性的特点，其他类型的保险如养老保险只有在公民退休后才能享受，失业保险也只有在失业期间才能享受，在这一点上医疗社会保险显然与其他社会保险不同。

④医疗社会保险以医疗费用为补偿形式。医疗社会保险主要是在公民患病后对其发生的医疗费用提供补偿，因此，医疗保险在保障标准方面与其他保险有所不同，不是完全根据患者缴纳的费用给予补偿，而是根据疾病的情况而定，与患者所缴纳的保险费用无直接关系，不同疾病可能会得到不同的保障。

⑤医疗社会保险发生频率高，费用难以控制。每个人在一生中疾病都无法避免，绝大多数人会多次遇到，患者发生的实际医疗费用开支无法事先确定，因为它不仅取决于疾病的严重程度，还取决于医疗机构提供的医疗服务甚至医务工作者的医德。对其他社会保险项目来说，医疗社会保险的风险预测控制是一个非常困难的问题。

4.1.2　医疗社会保险的范围和对象

医疗社会保险范围很广，它的保险对象是法定的所有人员。绝大多数国家规定只要是受雇人员都可以享受，但是，由于各个国家国情不一样，医疗社会保险的范围大小也各不相同。发达国家的医疗社会保险的范围普遍比较广泛，发展中国家的普遍比较窄，例如德国90%以上的公民都加入了医疗社会保险，日本达95%以上。我国最早的医疗保险制度建立于中华人民共和国成立之初，传统的医疗保险制度包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗三种形式。从实施范围来看，公费医疗制度只在国家机关和事业单位职工及离退休人员以及国家正式核准的高等院校在校生和复原回乡的二等以上残废军人中实行;劳保医疗制度则只在国营企业和大中型集体企业中实行，县以上城镇集体制企业可参考国营企业执行;农村合作医疗的实施对象主要是农民，农民按自愿、互利、互助的原则建立起来的医疗保险制度，为全体农民服务。

4.1.3　医疗社会保险基金的筹措

医疗社会保险基金是通过法定或合同的形式由用人单位和个人缴纳保险费，并由国家资助建立起来的一定数量的货币基金用来支付参保者按照保险条件规定的全部或部分医疗费用。由于医疗社会保险是一项社会公益事业，其社会性强，受益面广，费用花费大，所以需要社会各方面的合作才能办好，医疗社会保险基金的筹措关系到医疗保险的实施范围和水平，是医疗保险制度的核心问题。

医疗社会保险基金的筹措原则为:以支定收，略有结余。保证所筹措的资金既可以满足劳动者的医疗需求，又不过分增加单位和个人的负担，其渠道一般来说是多元化的，主要有国家补贴、雇主或单位出资、个人出资等，可以由几方共同负担或其中一方负担。另外，基金利息收入、调剂收入、转移收入、滞纳金以及社会捐款等也是其筹措渠道。其中个人和用人单位缴纳的保险费是其主要来源。

①个人缴费。在中国现行的医疗社会保险制度中，参保职工个人要缴纳医疗保险费用，比例为本人工资收入的2%。

②单位缴费。参保单位也要为职工缴纳医疗保险费用，用人单位现行缴费率为在职职工工资总额的6%。

③财政补贴。当医疗社会保险基金入不敷出时，由政府通过转移支付的手段向医疗社会保险提供补贴，由于实行医疗社会保险制度是政府公共管理职能的具体体现，因此政府要承担医疗社会保险的最终责任。

④保值增值。主要有三个来源:一是医疗社会保险基金存入财政专户取得的存款利息收入;二是医疗社会保险基金存入社会医疗保险事业管理机构在银行开设的专户取得的存款利息收入;三是医疗社会保险基金投资如购买国家债券、公司股票等所获得的收益。

⑤其他收入。包括滞纳金和财政部门核准的其他收入。滞纳金是指因用人单位拖欠医疗保险费而按规定收取的费用，滞纳金并入职工医疗社会保险基金中。财政部门核准的其他收入是指经财政部门审核批准后允许收取的除上述收入以外的其他收入。

4.1.4　医疗社会保险费用的支付

医疗社会保险费用的支付是指社会保险机构根据相关规定对被保险人因疾病而发生的医疗费用进行支付或者对医疗服务的提供者给予直接的费用补偿。医疗社会保险费用的支付是医疗社会保险的重要环节，具有影响医疗社会保险政策、维持医疗社会保险基金平衡、配置卫生资源、控制和调节被保险人与医疗机构的医疗行为等重要作用。不同的费用支付方式，会影响医疗费用的开支和医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量。在国内外的医疗保险实践中，改变传统的按服务项目支付医疗保险费用的办法越来越成为改革的焦点。目前常见的有以下几种分类方法。

1.从付费的时间上看，分为预付制和后付制两种

预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前医疗保险机构按照合同向医疗服务机构提前支付费用。后付制是指在提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。

2.按支付的主体分为一体化支付和分离式支付两种

一体化支付是指医疗保险机构和医疗服务机构合为一体，该机构既是筹资和分配医疗保险基金的机构，同时又是提供医疗卫生服务、使用这些基金的机构。分离式支付是指医疗保险基金的分配和使用分别由不同的机构来负责，在提供医疗卫生服务的机构和患者之间，还存在一个负责补偿医疗费用的第三方，如医疗保险经办机构。

3.按照供给方费用支付的标准分类

按照供给方费用支付的标准分为按服务项目支付、按服务单元支付、按人头支付、总额预算等。

①按服务项目支付。是指由医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务的项目(如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉、护理等)和收费标准的账单，向医疗单位直接付费，或由病人垫付，病人再从保险机构得到部分或全部补偿。这种支付方式是医疗保险中最传统的，也是应用最广泛的。中国长期以来实行的劳保医疗和公费医疗制度就是采用此种办法。

②按服务单元支付。是指在特定的参数下，将医疗服务过程划分为相同的服务单元，医疗保险机构按服务单元向医疗服务机构付费。一般医疗服务按参保人就医时间长短分为门诊和住院服务两部分，参保病人病情轻，病人就医当日就可获得治疗，离开医院，所以门诊服务的时间短。病人由于病情重，需要留在医院继续治疗，所以花费的时间比较长，因此医疗保险费用支付办法的计算也不同，如门诊医疗服务费用补偿采用平均门诊人次费用标准，住院医疗服务费用补偿采用平均日及日平均费用。

③按人头支付。是指医疗社会保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付给医疗服务机构费用的支付方式。在此期间，医疗服务机构负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另行收费，按人头支付实际上是一定时期一定人数的医疗费用包干制。

④总额预算。是指政府或医疗社会保险机构根据往年实际发生的医疗费用，参照参保人数的变动、人口老龄化、疾病普通化、通货膨胀、医疗科技进步等方面的情况通过预先和医疗服务机构协商，确定年度支付总额，根据“结余留用、超支不补”的原则支付给医疗服务机构。

4.1.5　医疗社会保险支付的条件

医疗社会保险支付的条件一般较宽，没有年龄和缴费时间的限制。但这并不是说，医疗社会保险属于无条件支付。享受医疗社会保险必须要符合一定的条件，中国《医疗保险条例》规定:任何依法参与医疗社会保险的劳动者，都有权利获得医疗社会保险所提供的医疗待遇。享受医疗社会保险的条件具体包括以下两个方面:一是必须属于医疗社会保险法定范围内的劳动者。就目前中国医疗保险有关法律、法规明确规定的医疗保险的范围及对象来看，城镇职工医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗相加几乎覆盖了全体公民;二是必须是依法参加了医疗保险的公民。中国有关医疗保险的法律、法规、条例都对劳动者参与医疗社会保险作了明确的规定。公民只有及时、足额缴纳了医疗保险费用，依法在医疗保险事业机构登记，领取了医疗保险证，并履行了医疗社会保险相关的法定程序，才有资格享受医疗待遇。

4.1.6　医疗社会保险的待遇

医疗社会保险待遇一般由以下五个部分组成。

1.疾病津贴

疾病津贴用现金的形式支付，其计发依据是公民患病前的工资水平，并与工资水平呈正相关关系。工资水平越高，疾病津贴越高。另外，疾病津贴是有时间限制的，国际劳工组织1952年通过的社会保障公约建议每次患病的疾病津贴支付最长为26周。

2.患者医疗服务

医疗服务包括门诊、检查、医治、用药、整容、住院在内的所有各种医疗护理活动，属于医疗社会保险的主要内容。国家医疗社会保险费用的绝大部分包含在医疗服务里面。

3.被抚养者医疗服务

加入医疗社会保险后，一般也向加入者抚养的家属提供优惠的医疗服务。例如中华人民共和国成立之后的20多年时间内，国有企业职工的直系亲属患病，可在所在企业的医院、诊所或指定的医疗机构免费治疗。

4.被抚养家属现金补助

发达国家医疗社会保险待遇规定向患病公民抚养的家属支付必要数额的现金补助，保障家属安然度过风险。家属补贴支付的总原则是低于疾病津贴。

5.带薪病假

带薪病假也构成医疗社会保险待遇的一种，在职工患病治疗期间，发放正常的工资来帮助其度过风险。

中国现行医疗社会保险制度对医疗待遇问题有具体规定，参保的公民在医疗保险确认的定点医疗机构就诊的，所发生的医疗费用先由个人医疗账户开支，个人医疗账户不足支付时，在公民负担一部分费用的情况下，再从社会统筹医疗基金中支付。其中，个人付费比例可由各地方根据本地实际情况确定。目前中国城镇居民医疗和农村合作医疗待遇大约可报销公民住院费用的20%～90%。