城镇基本医疗保险制度的基本内容

二、城镇基本医疗保险制度的基本内容

(一)基本任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;所有城镇居民都应被纳入基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，城镇非从业居民以家庭为单位负担基本医疗保险费，无力负担者由国家给予适当补助;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

(二)覆盖范围和缴费办法

根据1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这一决定还规定，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。从实际执行情况看，上述从业人员在全国均被纳入了各地区基本医疗保险制度发展计划，截至2004年，基本医疗保险覆盖范围开始延伸到城镇所有从业人员。

基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。2007年《国务院关于开展城镇基本医疗保险试点的指导意见》发布后，城镇非从业人员也被纳入了基本医疗保险的发展规划，基本医疗保险的缴费方法也需要针对这部分人群进行必要的调整。在这一意见中，城镇非从业人员加入基本医疗保险体系的缴费原则被确定为以家庭为单位缴费，国家给予适当补助。

(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，实行社会统筹与个人账户相结合的制度

医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。所谓社会统筹，就是医疗社会保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。职工基本医疗社会保险统筹基金的建立，可以实现医疗保险基金的互助互济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担，有助于实现社会公平。个人账户是参保人用于储蓄个人医疗资金以支付一定范围的医疗保险费用的专门账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

统、账结合机制的建立，一方面充分发挥了社会统筹医疗基金的均衡负担、分散风险、互助互济的作用，另一方面个人账户的建立，又可以发挥其账户的累积作用，增强了个人节约医疗费用和自我医疗保障的意识，两者优势互补，相得益彰。

(四)基本医疗保险基金的管理和监督机制

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

(五)医疗服务体系

严格而言，医疗服务体系并不是医疗社会保险体系的一部分，而是医疗社会保险体系必不可少的配套系统。之所以将这一体系作为医疗社会保险制度的内容之一进行阐述，是因为医疗社会保险制度无法从根本上解决医疗服务水平以及医疗服务费用控制问题。因此，还需要不断建设和完善医疗服务体系，加强管理才能实现。

正是基于上述思路，人力资源与社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平;加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本;要规范医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格;要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

2009年4月颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为我国建立覆盖全民的医疗保障制度以及比较完善的医疗服务体系指出了明确的方向。该意见指出:2009—2011年重点抓好五项改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设;二是初步建立国家基本药物制度;三是健全基层医疗卫生服务体系;四是促进基本公共卫生服务逐步均等化;五是推进公立医院改革试点。

(六)特殊人员的医疗待遇

(1)离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

(2)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

(3)退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的记入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

(4)国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

(5)允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

(6)国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。